Svetski dan borbe protiv tromboza 2020

datum objavljivanja: 12/10/2020

Dijagnostički pristup pri sumnji na trombozu dubokih vena

Venski tromboembolizam je vodeći uzrok smrtnosti i invaliditeta u savremenom svetu. Procenjuje se da svaka četvrta osoba u svetu umre od direktnih i/ili indirektnih posledica tromboza. Svetski dan borbe protiv tromboza se obeležava 13. oktobra kako bi se podigla svest o uzrocima, faktorima rizika i načinima prevencije tromboza, sa posebnim osvrtom na važnost što ranijeg prepoznavanja ove potencijalno smrtonosne bolesti.
Tromboza je patološki proces koji se odvija u krvnom sudu čiji kontinuitet nije oštećen, pri čemu dolazi do intravaskularnog zgrušavanja krvi u odsustvu krvarenja i delimične ili potpune opstrukcije krvnih sudova. Tromb je polučvrsta masa formirana od komponenata krvi, koja se može formirati u venskoj ili arterijskoj cirkulaciji, na osnovu čega se razlikuju dve osnovne grupe bolesti: venski tromboembolizam i arterijska okluzivna bolest sa aterosklerozom U sporoj venskoj cirkulaciji prekomerna aktivacija koagulacionog sistema dovodi do stvaranja tzv. crvenih tromba, koji su bogati fibrinom i eritrocitima, sa relativno malo trombocita. U arterijskoj cirkulaciji se stvaraju tzv. beli trombi koji su bogati trombocitima, a siromašni fibrinom i eritrocitima.
Trombofilija u najširem smislu obuhvata sva nasledna i stečena klinička stanja povišene sklonosti ka nastanku tromboze. Najčešći nasledni faktori predispozicije za stvaranje krvnih ugrušaka kod urođenih trombofilija su genetičke promene, mutacije faktora koagulacije. Opisan je veći broj mutacija koje povećavaju rizik za nastanak tromboza, a najučestalija mutacija se odnosi na faktor V (Leiden) koja je prisutna kod 5-7% pripadnika bele rase. Ostale nasledne trombofilije uključuju nedostatak antitrombina, proteina C, proteina S. Sa druge strane, najčešći uzroci stečene trombofilije su antifosfolipidni sindrom (AFS), sistemski eritemski lupus (SLE), hiperhomocisteinemija, hiperlipidemija, maligne i mijeloproliferativne bolesti.
U više od 90% trombotičkih epizoda poremećaji hemostaze se klinički manifestuju kroz trombozu dubokih vena (TDV) donjih ekstremiteta sa ili bez plućne embolije (PE). Nastanak tromboze se skoro nikada ne može objasniti dejstvom samo jednog etiološkog agensa, nego je obično potreban učinak različitih etioloških faktora uz sadejstvo faktora rizika. Bez obzira na veliki broj činilaca koji mogu dovesti do nastanka TDV, opšte je prihvaćeno da je intravaskularna tromboza uslovljena istovremenim dejstvom barem dva činioca Virchow (Virhovljeve) trijade, koju čine: oštećenje zida (lezija endotela) krvnog suda, venski zastoj, povećana viskoznost i hiperkoagulabilnost krvi. Faktori rizika u nastanku TDV su brojni: životno doba, pol, rasa, profesija, duža putovanja, hirurške intervencije, imobilizacija, srčana oboljenja, gojaznost, malignitet, kao i urođena sklonost. Rekurentna TDV se javlja kod približno trećine bolesnika sa ranijom trombozom.

Kod značajnog broja osoba koje dožive TDV ona se javlja asimptomatski ili se simptomi razvijaju sporo, tako da se vreme početka samog događaja ponekad ne može precizno odrediti. Veličina i lokalizacija tromba u najvećoj meri definišu kliničku sliku. Najučestaliji simptomi i znaci kod TDV su: bol, otok, osećaj težine i “mravinjanja“, napetost i slaba plavo-crvena prebojenost kože. Međutim, lokalizacija bola nije u vezi sa mestom nastanka tromba, niti intenzitet bola zavisi od veličine i proširenosti tromboze. U slučaju razvoja tromboembolijskih komplikacija javlja se iznenadno otežano disanje (dispneja), gubitak svesti (sinkopa), a moguća je i pojava centralnog bola u grudnom košu.
Idealna strategija u dijagnostičkom pristupu pri sumnji na postojanje TDV obuhvata kombinaciju procene pretest verovatnoće primenom Wells-ovih kriterijuma koji uključuju kliničku sliku i faktore rizika za nastanak tromboze, određivanje koncentracije D-dimera u plazmi i primenu venske kompresivne Doppler ultrasonografije (Duplex scan).

→ Za razliku od arterijske tromboze koja nastaje kao rezultat dugotrajnog i progresivnog aterosklerotskog procesa, razvoj venskog tromba je relativno iznenadan. Pošto proteolitički enzim plazmin unutar tromba lizira fibrinske niti, heterogena smeša “ukrštenih” fibrin degradacionih proizvoda (cross-linked fibrin degradation products, CL-FbDP) se oslobađa u krvotok. Veliki broj CL-FbDP je istraživan, a najmanji plazmin rezistentan molekul među njima je nazvan D-dimer. Danas je D-dimer postao test izbora u hitnoj dijagnostici pacijenata sa sumnjom na TDV i PE. Pri tumačenju dobijenih rezultata, mora se imati na umu da je D-dimer marker hiperkoagulabilnosti, ali nije specifičan za trombozu. Povećane vrednosti D-dimera očekivane su u svim zapaljenskim (inflamatornim) procesima sa ekstravaskularnim depozitima fibrina. Njegov nivo se fiziološki povećava tokom starenja i trudnoće.
Kriterijum za laboratorijsku dijagnostiku trombofilije trebao bi biti prvi neobjašnjeni trombotički događaj, a ukoliko se utvrdi nasledni poremećaj ispitivanja bi trebalo proširiti na prvo koleno u porodici. Protrombotičke rizične faktore treba utvrditi do šest meseci nakon trombotičkog događaja, ali najmanje dve nedelje nakon prestanka primene oralne antikoagulantne terapije, jer ona može uticati na rezultate nekih laboratorijskih testova.

Budući da ne postoji univerzalni test za dijagnostiku trombofilija neophodno je sprovesti grupu testiranja tzv. trombofilija panel. Prvi korak laboratorijske dijagnostike trombofilija obuhvata određivanje opštih testova koagulacije: protrombinskog vremena (PV), aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aPTT), trombinskog vremena (TV), fibrinogena. Za postavljanje dijagnoze AFS, inače čestog uzroka stečene trombofilije, određuju se tzv. antifosfolipidna antitela: lupus antikoagulans, antikardiolipinska antitela, anti-β2-glikoprotein-I antitela. Utvrđivanje rizičnih faktora nasledne trombofilije se sprovodi upotrebom specifičnih testova koji uključuju određivanje prirodnih antikoagulansa antitrombina III (AT-III), proteina C (PC), proteina S (PS), kao i rezistencije na aktivisani protein C (APCR) i koncentracije homocisteina. Dijagnostikovanje trombofilija uključuje i genetička testiranja kako bi se utvrdilo eventualno postojanje genskih polimorfizama za faktore koagulacije (FV Leiden, FII), njihove inhibitore (PAI) ili enzim uključen u mezabolizam homocisteina (MTHFR). Saznanje o naslednim faktorima rizika pomaže njihovim nosiocima u smislu profilaktičnog lečenja u kasnijim mogućim stanjima povišenog rizika za trombozu (trudnoća, operacija, duga imobilizacija).
Talija Lab - Ustanička 170, 11000 Beograd, +381 60 334 98 86, www.talijalab.com