Sindrom policističnih jajnika

datum objavljivanja: 04/02/2019

policistricni_jajnici

Sindrom policističnih jajnika ili Stein-Leventhal-ov sindrom (polycystic ovary syndrome, PCOS) je najčešći endokrinološki poremećaj kod žena u reproduktivnom periodu. Karakteriše se prisustvom cističnih folikula u kori jajnika (ovarium), poremećajem menstrualnog ciklusa i povišenom koncentracijom muških polnih hormona (hiperandrogenizam). Sindrom je usko povezan sa neosetljivošću na insulin (insulinskom rezistencijom), zbog čega je kod ovih žena učestalije obolevanje od šećerne bolesti (diabetes mellitus, DM). Često je udružen i sa povišenom koncentracijom holesterola i triglicerida u krvi (hiperlipidemijom).

Kod žena sa policističnim jajnicima folikuli ne sazrevaju dovoljno da bi došlo do ovulacije, odnosno oslobađanja jajne ćelije. Zbog toga policistični jajnici imaju značajno više malih folikula nego normalni jajnici što uslovljava njihov specifičan izgled. Znaci i simptomi PCOS se pojavljuju ubrzo nakon prve menstruacije (menarhe), ali u nekim slučajevima PCOS se razvija kasnije npr. zbog značajnog povećanja telesne težine.
Sindrom policističnih jajnika (PCOS):

- Poremećen menstrualni ciklus (obično 7-8 ciklusa umesto 12 godišnje)
- Uvećanje jajnika, folikuli izgledaju kao niz bisera
- Hiperandrogenizam (povišena koncentracija muških polnih hormona)
- Pojačana dlakavost (hirzuitizam) prevashodno na licu, grudima, leđima
- Dermatološki problemi (masna koža, pojava akni, seboreja)
- Opadanje kose (alopecija)
- Poremećaj sna, umor, glavobolje, promene raspoloženja, depresija
- Bol u donjem delu stomaka
- Gojaznost (nakupljanje masnih naslaga obično u predelu struka)
- Rezistencija na insulin (veći rizik za razvoj DM)
- Hiperlipidemija (povišena koncentracija holesterola i triglicerida u krvi)
- Hipertenzija (povišen krvni pritisak)
- Neplodnost (infertilitet)
PCOS nije stečena bolest, već urođeni metabolički poremećaj. Kod 70% žena sa PCOS utvrđena je gojaznost i insulinska rezistencija. U stanjima kada organizam ne može pravilno da koristi insulin, pankreas reaguje njegovim povećanim stvaranjem kako bi se glukoza, kao osnovni izvor energije u organizmu, dopremila do svih ćelija. Receptori za insulin koji se nalaze u jajnicima se razlikuju od insulinskih receptora u drugim tkivima. Zato kada je koncentracija insulina u krvi povišena (hiperinsulinemija), ćelije u jajnicima nisu u mogućnosti da umanje aktivnost svojih receptora. Na taj način se dejstvo insulina u tkivu jajnika ne smanjuje, već insulin stimuliše rast i umnožavanje (proliferaciju) ćelija posebno u onom delu gde se nalaze jajne ćelije. Usled hiperinsulinemije, ćelije u jajnicima povećavaju i svoje metaboličke aktivnosti kroz pojačanu produkciju testosterona i estrogena, što se negativno odražava na menstrualni ciklus. Dakle, hiperinsulinemija uzrokuje povećano stvaranje androgena (hiperandrogenemiju) i time u organizmu nastaje “začarani krug” (circulus viciosus). Gojaznost je posledica povišenog insulina, što dodatno pogoršava stanje i povećava rizik za razvoj DM. Kao posledica insulinske rezistencije povećava se koncentracija glukoze, holesterola i triglicerida u krvi što uz povišenje krvnog pritiska rezultuje pojavom metaboličkog sindroma, čime se značajno uvećava rizik za kardiovaskularne bolesti.



PCOS je dosta čest kod žena u reproduktivnom periodu, čak 15-20% žena ima ovaj sindrom. Tačan uzrok nije poznat, mada se smatra da je PCOS rezultat udruženog dejstva urođene sklonosti (genetske predispozicije) i faktora spoljašnje sredine. Što se ranije postavi dijagnoza PCOS i započne primena terapije, sprečavaju se moguće komplikacije kao što su: neplodnost, spontani pobačaji, prevremeni porođaji, gestacijski DM, metabolički sindrom, kardiovaskularne bolesti, karcinom endometrijuma (sluznice materice). PCOS predstavlja oboljenje koje se ne može trajno izlečiti, ali se može držati pod kontrolom. Brojna istraživanja su dokazala da kod gojaznih žena smanjenje telesne težine barem 10-15% poboljšava funkciju jajnika i dovodi do pojave ovulacije.

Dijagnoza PCOS se postavlja na osnovu anamneze, ultrazvučnog pregleda i laboratorijskih analiza - određivanja bazalnog hormonskog statusa. Samo policističan izgled jajnika nije dovoljan za dijagnozu ovog sindroma.

Da bi se postavila dijagnoza PCOS potrebno je da postoje dva od tri kriterijuma:
- Hronična anovulacija koja se odlikuje neurednim menstrualnim ciklusima.
- Klinički pokazatelji (akne, maljavost) i/ili povišena koncentracija muških polnih hormona.
- Policističan izgled jajnika na ultrazvučnom pregledu.


Preporuka bi bila da se između 2. i 5. dana ciklusa odredi koncentracija sledećih hormona u krvi: estradiola, luteinizirajućeg hormona (LH), folikulostimulirajućeg hormona (FSH), testosterona, dehiproepiandrosteron-sulfata (DHEA-S), androstenediona, dok je za progesteron preporučeno određivanje u drugom delu ciklusa (lutealna faza), obično sedam dana pre očekivane pojave krvarenja.

Gonadotropni hormoni hipofize LH i FSH regulišu menstrualni ciklus kod žena. U PCOS dolazi do inverzije odnosa FSH i LH, gde LH ima dva do tri puta više vrednosti u odnosu na FSH. Koncentracija estrogena čak ne mora biti ozbiljnije poremećena, dok je produkcija progesterona, čije je lučenje uslovljeno ovulacijom i posledičnim promenama u jajniku (razvojem žutog tela), uglavnom narušena. Delovanje samo estrogena bez oponirajućeg dejstva progesterona stvara rizik za sluznicu materice. Muški polni hormoni se normalno stvaraju u organizmu žena. Luče ih nadbubrežne žlezde i jajnici, a uloga im je između ostalog u održanju mišićne mase, stvaranju crvenih krvnih zrnaca (eritrocita). Međutim, kod PCOS se detektuje povišena koncentracija muških polnih hormona u krvi.

Hormonski poremećaj kod POCS:
» Hormoni hipofize
→ Folikulostimulirajući hormon (FSH) ↓
→ Luteinizirajući hormon (LH) ↑
→ Odnos LH/FSH > 2
» Progesteron ↓
» Muški polni hormoni (androgeni) ↑
→ testosteron, dehiproepiandrosteron-sulfat (DHEA-S), androstenedion

U PCOS je snižena koncentracija globulina koji vezuje polne hormone (sex hormonebinding globulin, SHBG), što znači da je manje hormona u cirkulaciji vezano za proteine, čime se povećava frakcija nevezanog, slobodnog hormona koja je zapravo biološki aktivna. Povišena koncentracija slobodnog testosterona uzrokuje pojačanu dlakavost, akne, ometanje normalne ovulacije i ciklusa.

Za PCOS je karakteristična i povišena koncentracija anti-Müllerian hormona (AMH). Osnovna klinička primena određivanja koncentracije AMH u krvi je vezana za praćenje reproduktivnog kapaciteta žene u odnosu na godine (ispitivanje ovarijalne rezerve). Koncentracije AMH veoma dobro koreliraju sa brojem antralnih folikula i sa koncentracijama androgena u krvi, što omogućava praćenje efekata terapije kod pacijentkinja sa PCOS.


Utvrđivanje insulinske rezistencije se obično sprovodi pomoću testa oralne tolerancije glukoze (OGTT). Ovim testom se procenjuje odgovor organizma na oralno unetu glukozu u vidu vodenog rastvora i predstavlja merenje koncentracije glukoze (i insulina) u serijskim uzorcima pre i nakon unosa glukoze. Uobičajena količina anhidrovane glukoze za odrasle osobe je 75 g rastvorene u 250-300 mL vode. Koncentracija glukoze (i insulina) se meri u 0, (30), 60, 90 i 120 minutu ukoliko je propisan 2h OGTT, odnosno u 0, (30), 60, 90, 120 i 180 minutu za 3h OGTT.

OGTT se izvodi pod tačno definisanim uslovima koji podrazumevaju sledeće:

- Test se izvodi ujutro.
- Tri dana pre izvođenja testa osoba treba da bude na normalnoj ishrani koja mora da sadrži najmanje 150 g ugljenih hidrata dnevno.
- Pre izvođenja testa osoba može imati neograničenu aktivnost, ali ne intezivno vežbanje na koje nije naviknuta.
- U dogovoru sa lekarom treba obustaviti uzimanje nekih lekova (oralni kontraceptivi, kortikosteroidi, diuretici) pošto utiču na podnošljivost glukoze.
- Osoba ne sme da puši i jede pre izvođenja testa (najmanje 10h ali ne više od 16h). U tom periodu može da pije vodu ili nezaslađeni čaj. Tokom izvođenja testa ne sme da puši, jede ili pije osim samog rastvora glukoze na početku testa.
- Tokom testa osoba mora mirovati.
Prema rezultatima OGTT pravi se strategija terapijskog protokola PCOS, jer nemaju sve žene sa PCOS povišenu koncentraciju insulina. Ukoliko se OGTT utvrdi postojanje insulinske rezistencije terapija PCOS uključuje i regulaciju metaboličkog poremećaja.



Poremećaj metabolizma kod PCOS - metabolički sindrom:
- Insulinska rezistencija, DM: glukoza, insulin ↑
- Hiperlipidemija: holesterol, trigliceridi ↑
LDL-holesterol ↑, HDL-holesterol ↑
Prilikom postavljanja dijagnoze PCOS bitno je isključiti druga oboljenja koje mogu dati sličnu kliničku sliku poput: hipotireoze (smanjene funkcije štitne žlezde), hiperprolaktinemije (povišene koncetracije prolaktina u krvi), oboljenja nadbubrežnih žlezda i endokrino aktivnih tumora. Zbog toga se ponekad dodatno određuje i koncentracija sledećih hormona: tireostimulirajućeg hormona ili tireotropina (TSH), prolaktina, kortizola.