datum objavljivanja: 08/11/2019
Šećerna bolest je grupa metaboličkih poremećaja koje karakteriše hiperglikemija.
Procenjuje se da je od jedne trećine do jedne polovine osoba sa dijabetesom neotkrivena.
Rana dijagnoza i redovna terapija značajno umanjuju rizik od pojave hroničnih komplikacija.
Procenjuje se da je od jedne trećine do jedne polovine osoba sa dijabetesom neotkrivena.
Rana dijagnoza i redovna terapija značajno umanjuju rizik od pojave hroničnih komplikacija.
Šećerna bolest (diabetes mellitus, DM) je grupa metaboličkih poremećaja čija je
zajednička karakteristika povišena koncentracija glukoze u krvi (hiperglikemija), koja nastaje kao
posledica poremećaja lučenja i/ili dejstva insulina. DM je jedno od najčešćih oboljenja sa
tendencijom daljeg porasta učestalosti, ali i jedan od glavnih razloga povećanja broja obolelih od
udruženih kardiovaskularnih bolesti (KVB). Prema najnovijim procenama Međunarodne
dijabetološke federacije svaka 11. osoba u svetu ima DM ili približno 425 miliona ljudi. Broj
obolelih i dalje raste i prema sadašnjim prognozama do 2045. godine će se povećati na 629 miliona.
U Srbiji je broj obolelih oko 750.000, takođe sa tendencijom stalnog rasta. Kontinuirani porast
broja obolelih se objašnjava savremenim načinom života i povećanjem spoljašnjih uzročnih
faktora među kojima najznačajnije mesto imaju gojaznost i fizička neaktivnost. Osim što učestalost
dramatično raste i starost pacijenata u smislu godine pojave oboljenja drastično opada, tako da je
sve veći broj obolelih među decom i adolescentima u mnogim zemljama. Rana dijagnoza DM,
redovna terapija i pravilna metabolička kontrola značajno umanjuju rizik od pojave hroničnih
komplikacija. Laboratorijska ispitivanja su nezaobilazan deo ne samo dijagnostike i potvrde
bolesti, već i praćenja terapije i mogućih komplikacija DM.
Dijagnostički kriterijumi za DM:
• Glikemija nakon noćnog gladovanja (našte) ≥ 7,0 mmol/L (u dva odvojena merenja)
• Glikemija u bilo kom slučajnom uzorku, bez obzira na obrok ≥ 11,1 mmol/L
• Glikemija u toku OGTT sa 75 g glukoze u 120. minutu ≥ 11,1 mmol/L
• Glikozilirani hemoglobin HbA1C ≥ 6,5%
• Glikemija nakon noćnog gladovanja (našte) ≥ 7,0 mmol/L (u dva odvojena merenja)
• Glikemija u bilo kom slučajnom uzorku, bez obzira na obrok ≥ 11,1 mmol/L
• Glikemija u toku OGTT sa 75 g glukoze u 120. minutu ≥ 11,1 mmol/L
• Glikozilirani hemoglobin HbA1C ≥ 6,5%
Glukoza predstavlja glavni izvor energije za ljudski organizam. U metabolizmu ugljenih hidrata i
održavanju koncentracije glukoze u krvi u veoma uskim granicama procesom koji je poznat kao
homeostaza glukoze, ključnu ulogu ima jetra. Na nivo glukoze u krvi utiču brojni hormoni, pre
svega hormoni pankreasa insulin i glukagon. Kako bi koncentracija glukoze u krvi ostala stabilna,
neophodno je da mehanizam suprotnog (antagonističkog) dejstva pankreasnih hormona insulina
i glukagona adekvatno funkcioniše. U zdravom organizmu posle obroka nivo glukoze u krvi raste,
što za posledicu ima lučenje insulina koji omogućava prelazak glukoze iz krvi u ćelije zbog čega
koncentracija glukoze u krvi pada. Između obroka ili posle napornog vežbanja, nivo glukoze u krvi
je nizak što stimuliše lučenje glukagona.
Klasifikacija DM:
• DM tip 1 (insulin-zavisni) - nastaje kao posledica autoimune destrukcije beta ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa koja uslovljava apsolutni nedostatak insulina i nužnost njegovog terapijskog unosa. Smatra se da pored nasledne sklonosti, virusne infekcije i udružena imunološka reakcija dovode do smanjene sposobnosti stvaranja insulina u pankreasu. Obično se javlja kod mladih negojaznih osoba, mada se može javiti u bilo kom starosnom dobu.
• DM tip 2 (insulin-nezavisni) - nastaje kao posledica interakcije genetičkih faktora i faktora sredine. Obično se javlja kod starijih gojaznih osoba, a koncentracija insulina kod ovih osoba može biti niska, normalna ili povišena. Kod većine pacijenata nivo insulina je nešto veći od normalnog, ali ipak nedovoljan da održi normalnu koncentraciju glukoze u krvi usled periferne neosetljivosti na dejstvo insulina (relativni nedostatak aktivnosti insulina – rezistencija na insulin). Insulin-nezavisni DM je najčešći tip sa zastupljenošću od 80-90% ukupnog broja dijabetičara.
• Sekundarni DM se javlja kao posledica drugog oboljenja koje može biti pankreasnog porekla (pankreatitis, hemohromatoza), endokrinog porekla (Cushing-ov sindrom, feohromocitom, akromegalija, tireotoksikoza) ili genetski sindrom (Down-ov sindrom, Turner-ov sindrom). Sekundarni DM mogu izazvati i brojni lekovi koji utiču na metabolizam ugljenih hidrata (tiazidni diuretici, beta blokatori, kortikosteroidi, kontraceptivi).
• Gestacioni DM se javlja tokom trudnoće usled neadekvatne sekrecije insulina i produkcije hormona posteljice koji blokiraju njegovo dejstvo. Ovaj tip DM može ugroziti zdravlje ploda i majke, zbog čega je izuzetno važno da se dijagnoza postavi na vreme. Iako se obično povlači šest nedelja nakon porođaja, kod 20-50% žena razvija se DM tip 2 kasnije u životu.
• Smanjena tolerancija na glukozu predstavlja izvestan poremećaj metabolizma glukoze, ali ne toliko izražen da bi se sa sigurnošću mogla postaviti dijagnoza DM. Kod ovih osoba postoji povećan rizik pojave DM, kao i KVB.
• DM tip 1 (insulin-zavisni) - nastaje kao posledica autoimune destrukcije beta ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa koja uslovljava apsolutni nedostatak insulina i nužnost njegovog terapijskog unosa. Smatra se da pored nasledne sklonosti, virusne infekcije i udružena imunološka reakcija dovode do smanjene sposobnosti stvaranja insulina u pankreasu. Obično se javlja kod mladih negojaznih osoba, mada se može javiti u bilo kom starosnom dobu.
• DM tip 2 (insulin-nezavisni) - nastaje kao posledica interakcije genetičkih faktora i faktora sredine. Obično se javlja kod starijih gojaznih osoba, a koncentracija insulina kod ovih osoba može biti niska, normalna ili povišena. Kod većine pacijenata nivo insulina je nešto veći od normalnog, ali ipak nedovoljan da održi normalnu koncentraciju glukoze u krvi usled periferne neosetljivosti na dejstvo insulina (relativni nedostatak aktivnosti insulina – rezistencija na insulin). Insulin-nezavisni DM je najčešći tip sa zastupljenošću od 80-90% ukupnog broja dijabetičara.
• Sekundarni DM se javlja kao posledica drugog oboljenja koje može biti pankreasnog porekla (pankreatitis, hemohromatoza), endokrinog porekla (Cushing-ov sindrom, feohromocitom, akromegalija, tireotoksikoza) ili genetski sindrom (Down-ov sindrom, Turner-ov sindrom). Sekundarni DM mogu izazvati i brojni lekovi koji utiču na metabolizam ugljenih hidrata (tiazidni diuretici, beta blokatori, kortikosteroidi, kontraceptivi).
• Gestacioni DM se javlja tokom trudnoće usled neadekvatne sekrecije insulina i produkcije hormona posteljice koji blokiraju njegovo dejstvo. Ovaj tip DM može ugroziti zdravlje ploda i majke, zbog čega je izuzetno važno da se dijagnoza postavi na vreme. Iako se obično povlači šest nedelja nakon porođaja, kod 20-50% žena razvija se DM tip 2 kasnije u životu.
• Smanjena tolerancija na glukozu predstavlja izvestan poremećaj metabolizma glukoze, ali ne toliko izražen da bi se sa sigurnošću mogla postaviti dijagnoza DM. Kod ovih osoba postoji povećan rizik pojave DM, kao i KVB.
Najčešći simptomi koji mogu ukazati na DM su: suvoća usta i pojačana žeđ (polidipsija),
učestalo mokrenje (poliurija) naročito noću (nikturija), pojačan osećaj gladi (polifagija), umor,
zamagljenje vida, poremećaj koncentracije, učestale infekcije i ranice po telu koje teško zarastaju.
Kako se DM tip 1 obično razvija naglo i simptomi su jače izraženi nego u slučaju DM tip 2, kad
se insulinska deficitarnost razvija postepeno zbog čega često prođe više vremena do postavljanja
dijagnoze. Duže trajanje bolesti, posebno ako nije blagovremeno i adekvatno lečena, dovodi do
promene strukture i funkcije krvnih sudova (angiopatija), nerava (neuropatija), bubrega
(nefropatija), mrežnjače oka (retinopatija) i drugih vitalnih organa i organskih sistema.
Imajući u vidu da je DM široko rasprostranjeno oboljenje koje dovodi do niza komplikacija vitalnih organa, imperativ je blagovremena dijagnostika i kontinuirana kontrola primenjene terapije kako bi se bolest održavala kontrolisanom. Da bi se faktori rizika za razvoj DM otkrili na vreme neophodno je sprovođenje redovnih sistematskih pregleda koji uključuju i laboratorijska ispitivanja barem jedanput godišnje.
Imajući u vidu da je DM široko rasprostranjeno oboljenje koje dovodi do niza komplikacija vitalnih organa, imperativ je blagovremena dijagnostika i kontinuirana kontrola primenjene terapije kako bi se bolest održavala kontrolisanom. Da bi se faktori rizika za razvoj DM otkrili na vreme neophodno je sprovođenje redovnih sistematskih pregleda koji uključuju i laboratorijska ispitivanja barem jedanput godišnje.
→ Dijagnoza DM se postavlja primarno određivanjem koncentracije glukoze u krvi, pri čemu je
nužno svaki nalaz hiperglikemije u slučajnom uzorku uzetom tokom dana potvrditi dodatnim
određivanjem narednih dana. Pojava glukoze u urinu (glukozurije) može biti posledica povećane
koncentracije glukoze u krvi ili smanjene sposobnosti bubrega da reapsorbuju glukozu.
Za dobijanje pouzdanih rezultata laboratorijskih ispitivanja veoma je važna priprema pacijenata, koja podrazumeva uzimanje uzorka ujutro našte (na prazan stomak) najmanje 12h nakon poslednjeg laganijeg obroka.
→ Koncentracija glikoziliranog hemoglobina HbA₁c je klinički koristan pokazatelj prosečne koncentracije glukoze u toku dva do tri meseca pre određivanja. Glikohemoglobin se formira neenzimskim procesom vezivanja glukoze za hemoglobin proporcionalno koncentraciji glukoze u krvi. Iz tog razloga ova vrednost je jedinstven parametar koji omogućava kontrolu dijabetičara u dužem periodu vremena i ne zavisi od kratkotrajnih promena koncentracije glukoze u krvi.
→ Fruktozamin nastaje neenzimskim vezivanjem glukoze za albumin. Kako se proteini plazme metabolišu posle dve do tri nedelje, koncentracija fruktozamina je parametar koji odražava prosečnu koncentraciju glukoze u krvi u toku tog perioda. Zbog toga je određivanje fruktozamina korisno za praćenje metaboličke kontrole DM u onim slučajevima gde je značajno da se otkriju promene kretanja koncentracije glukoze u krvi u kraćem vremenskom intervalu od onog na koji ukazuje HbA1c, pre svega kod promene terapije i gestacionog DM.
→ Utvrđivanje insulinske rezistencije se obično sprovodi pomoću testa oralne tolerancije glukoze (OGTT). Ovim testom se procenjuje odgovor organizma na oralno unetu glukozu u vidu vodenog rastvora i predstavlja merenje koncentracije glukoze (i insulina) u serijskim uzorcima pre i nakon unosa glukoze. Uobičajena količina anhidrovane glukoze za odrasle osobe je 75 g rastvorene u 250-300 mL vode. Koncentracija glukoze (i insulina) se meri u 0, (30), 60, (90) i 120 minutu ukoliko je propisan 2h OGTT, odnosno u 0, (30), 60, (90), 120 i 180 minutu za 3h OGTT.
OGTT se izvodi pod tačno definisanim uslovima koji podrazumevaju sledeće: test se izvodi ujutro; tri dana pre izvođenja testa osoba treba da bude na normalnoj ishrani koja mora da sadrži najmanje 150 g ugljenih hidrata dnevno; pre izvođenja testa osoba može imati neograničenu aktivnost, ali ne intezivno vežbanje na koje nije naviknuta; u dogovoru sa lekarom treba obustaviti uzimanje nekih lekova (oralni kontraceptivi, kortikosteroidi, diuretici) pošto utiču na podnošljivost glukoze; osoba ne sme da puši i jede pre izvođenja testa (najmanje 10h ali ne više od 16h), ali može da pije vodu ili nezaslađeni čaj; tokom izvođenja testa osoba ne sme da puši, jede ili pije osim samog rastvora glukoze na početku testa i mora mirovati.
→ Značaj merenja koncentracije insulina i C peptida jeste u proceni insulinske rezistencije, kao pomoć u odabiru najboljeg terapijskog sredstva za uvodnu terapiju kod osoba sa DM tipa 2, kao i za otkrivanje apsolutnog gubitka funkcije beta ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa za šta je bolji pokazatelj C peptid jer ga nema u terapijskim oblicima insulina.
→ HOMA indeks (Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance) se izračunava iz koncentracija glukoze i insulina u krvi i predstavlja jednostavnu metodu za procenu rezistencije na insulin.
Za dobijanje pouzdanih rezultata laboratorijskih ispitivanja veoma je važna priprema pacijenata, koja podrazumeva uzimanje uzorka ujutro našte (na prazan stomak) najmanje 12h nakon poslednjeg laganijeg obroka.
→ Koncentracija glikoziliranog hemoglobina HbA₁c je klinički koristan pokazatelj prosečne koncentracije glukoze u toku dva do tri meseca pre određivanja. Glikohemoglobin se formira neenzimskim procesom vezivanja glukoze za hemoglobin proporcionalno koncentraciji glukoze u krvi. Iz tog razloga ova vrednost je jedinstven parametar koji omogućava kontrolu dijabetičara u dužem periodu vremena i ne zavisi od kratkotrajnih promena koncentracije glukoze u krvi.
→ Fruktozamin nastaje neenzimskim vezivanjem glukoze za albumin. Kako se proteini plazme metabolišu posle dve do tri nedelje, koncentracija fruktozamina je parametar koji odražava prosečnu koncentraciju glukoze u krvi u toku tog perioda. Zbog toga je određivanje fruktozamina korisno za praćenje metaboličke kontrole DM u onim slučajevima gde je značajno da se otkriju promene kretanja koncentracije glukoze u krvi u kraćem vremenskom intervalu od onog na koji ukazuje HbA1c, pre svega kod promene terapije i gestacionog DM.
→ Utvrđivanje insulinske rezistencije se obično sprovodi pomoću testa oralne tolerancije glukoze (OGTT). Ovim testom se procenjuje odgovor organizma na oralno unetu glukozu u vidu vodenog rastvora i predstavlja merenje koncentracije glukoze (i insulina) u serijskim uzorcima pre i nakon unosa glukoze. Uobičajena količina anhidrovane glukoze za odrasle osobe je 75 g rastvorene u 250-300 mL vode. Koncentracija glukoze (i insulina) se meri u 0, (30), 60, (90) i 120 minutu ukoliko je propisan 2h OGTT, odnosno u 0, (30), 60, (90), 120 i 180 minutu za 3h OGTT.
OGTT se izvodi pod tačno definisanim uslovima koji podrazumevaju sledeće: test se izvodi ujutro; tri dana pre izvođenja testa osoba treba da bude na normalnoj ishrani koja mora da sadrži najmanje 150 g ugljenih hidrata dnevno; pre izvođenja testa osoba može imati neograničenu aktivnost, ali ne intezivno vežbanje na koje nije naviknuta; u dogovoru sa lekarom treba obustaviti uzimanje nekih lekova (oralni kontraceptivi, kortikosteroidi, diuretici) pošto utiču na podnošljivost glukoze; osoba ne sme da puši i jede pre izvođenja testa (najmanje 10h ali ne više od 16h), ali može da pije vodu ili nezaslađeni čaj; tokom izvođenja testa osoba ne sme da puši, jede ili pije osim samog rastvora glukoze na početku testa i mora mirovati.
→ Značaj merenja koncentracije insulina i C peptida jeste u proceni insulinske rezistencije, kao pomoć u odabiru najboljeg terapijskog sredstva za uvodnu terapiju kod osoba sa DM tipa 2, kao i za otkrivanje apsolutnog gubitka funkcije beta ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa za šta je bolji pokazatelj C peptid jer ga nema u terapijskim oblicima insulina.
→ HOMA indeks (Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance) se izračunava iz koncentracija glukoze i insulina u krvi i predstavlja jednostavnu metodu za procenu rezistencije na insulin.
Rana detekcija dijabetične nefropatije se zasniva na
testovima kojima se dokazuje izlučivanje albumina urinom.
Mikroalbuminurija se definiše kao ekskrecija 30-300 mg
albumina/24h u dve od tri nezavisne porcije urina sakupljene u
intervalima od tri do šest meseci. Velika varijacija brzine
ekskrecije albumina zahteva ispitivanje mikroalbuminurije u
tri nezavisno sakupljena uzorka urina, dok se razlike u brzini
protoka urina koriguju izražavanjem koncentracije albumina
prema koncentraciji kreatinina, koje se mogu određivati u pojedinačnom uzorku urina, kao i u
uzorku koji se sakuplja u određenom vremenskom intervalu.
Mikroalbuminurija ima i prognostički
značaj, tako da je preporuka da se kod dijabetičara jednom godišnje uradi ovo testiranje koje se
ponavlja po dobijenom pozitivnom rezultatu kako bi se odpratila efikasnost primenjene terapije.
Pošto su KVB glavni uzrok smrtnosti kod pacijenata sa DM tipa 2 neophodno je
kontrolisati lipidni status, koji podrazumeva određivanje koncentracije sledećih parametara:
holesterola, HDL-holesterola, LDL-holesterola i triglicerida. Za dijabetičare je karakteristična
povišena koncentracija triglicerida i LDL-holesterola, a niska koncentracija HDL-holesterola
(aterogeni lipoproteinski trijas).
U DM tip 1 nakon dejstva provocirajućeg faktora (virusne infekcije) kod genetski
predisponiranih osoba, antitela koja se stvaraju na proteine virusa ne mogu da razlikuju proteine
beta ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa od virusnih proteina što uzrokuje oštećenje ovih
ćelija i pojavu DM. Određivanjem cirkulišućih autoantitela u krvi moguće je otkriti buduće
bolesnike čak nekoliko godina pre pojave simptoma i postavljanja jasne dijagnoze DM tip 1.
Antitela na Langerhansova ostrvca (islet cell antibodies, ICA) – su autoantitela usmerena na antigen prisutan u citoplazmi endokrinih ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa i smatraju se najosetljivijim i najspecifičnijim testom za otkrivanje DM tipa 1.
Antitela na insulin (insulin autoantibodies, IAA) – su autoantitela na nativni insulin, a koriste se kao prediktivni marker DM kod dece. Pozitivna su kod više od 90% dece koja razvijaju DM pre 5. godine života. Povišene vrednosti IAA uz već povišene vrednosti ICA upućuju na razvoj DM tipa 1. Međutim, ova antitela se takođe stvaraju na terapijski insulin, čak i humani.
Antitela na dekarboksilazu glutaminske kiseline (glutamic acid dexarboxylase autoantibodies, GAD) se mogu detektovati u krvi čak deset godina pre pojave kliničkih simptoma DM tipa 1. Kod odraslih osoba ova autoantitela su pokazatelj latentnog DM tipa 1, pošto ostaju prisutna u cirkulaciji mnogo duže nego ICA i upućuju na postojanje autoimunog DM kada bolesnik ne reaguje na oralnu terapiju i/ili propisanu dijetu. Dakle, ova autoantitela mogu biti detektovana kod pacijenata sa DM tipa 2 koji će posledično preći u DM tip 1
Antitela na Langerhansova ostrvca (islet cell antibodies, ICA) – su autoantitela usmerena na antigen prisutan u citoplazmi endokrinih ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa i smatraju se najosetljivijim i najspecifičnijim testom za otkrivanje DM tipa 1.
Antitela na insulin (insulin autoantibodies, IAA) – su autoantitela na nativni insulin, a koriste se kao prediktivni marker DM kod dece. Pozitivna su kod više od 90% dece koja razvijaju DM pre 5. godine života. Povišene vrednosti IAA uz već povišene vrednosti ICA upućuju na razvoj DM tipa 1. Međutim, ova antitela se takođe stvaraju na terapijski insulin, čak i humani.
Antitela na dekarboksilazu glutaminske kiseline (glutamic acid dexarboxylase autoantibodies, GAD) se mogu detektovati u krvi čak deset godina pre pojave kliničkih simptoma DM tipa 1. Kod odraslih osoba ova autoantitela su pokazatelj latentnog DM tipa 1, pošto ostaju prisutna u cirkulaciji mnogo duže nego ICA i upućuju na postojanje autoimunog DM kada bolesnik ne reaguje na oralnu terapiju i/ili propisanu dijetu. Dakle, ova autoantitela mogu biti detektovana kod pacijenata sa DM tipa 2 koji će posledično preći u DM tip 1
Iako se ranije o DM govorilo kao o zasebnom oboljenju, danas se DM i druge kategorije
glukozne intolerancije interpretiraju kao deo mnogo šireg spektra poremećaja tzv. metaboličkog
sindroma, koji uključuje: visceralnu gojaznost, rezistenciju na insulin, smanjenu toleranciju
glukoze, hipertenziju, dislipidemiju.
Talija Lab - Ustanička 170, 11000 Beograd, +381 60 334 98 86, www.talijalab.com