Poremećaji izazvani glutenom

datum objavljivanja: 16/05/2021

Bezglutenska ishrana se preporučuje tek nakon postavljanja dijagnoze

Gluten je glavni strukturni proteinski makromolekul sadržan u klici pšeničnog zrna, a sastoji se od gluteninske i glijadinske frakcije. Smatra se da je glijadin činilac koji izaziva glutensku preosetljivost. Slični toksični proteini (prolamini) su i sekalin iz raži, hordein iz ječma i avenin iz zobi. Poremećaji izazvani glutenom su podeljeni prema mehanizmu nastanka u tri grupe: autoimuni (celijakija, herpetiformni dermatitis, glutenska ataksija); alergijski (alergija na pšenicu) i neautoimuni-nealergijski (ne-celijakijska preosetljivost na gluten). Iako navedeni poremećaji imaju zajedničku povezanost poboljšanja tegoba nakon isključenja glutena iz ishrane, oni se značajno razlikuju po patogenezi, toku i mogućim komplikacijama. Iz tog razloga, bezglutenska ishrana se kao postupak lečenja preporučuje tek nakon postavljanja dijagnoze, jer izostavljanje glutena iz ishrane sve do završetka dijagnostičkog postupka za celijakiju odlaže ili potpuno onemogućava pravilno postavljanje dijagnoze.
Celijakija (celijačna bolest, gluten-senzitivna enteropatija) je nasledno autoimuno oboljenje uzrokovano trajnim, doživotnim nepodnošenjem glutena. Unošenje glutena kod genetski predisponiranih osoba uzrokuje zapaljenske promene sluznice tankog creva, usled čega dolazi do oštećenja ne samo u strukturnom, već i funkcionalnom smislu: smanjuje se apsorpcija nutrijenata (malapsorpcija), što za posledicu ima podhranjenost (malnutriciju). Glavna karakteristika kojom se celijačna bolest razlikuje od ostalih enteropatija je detekcija autoantitela na ključni antigen - enzim tkivnu transglutaminazu (tTG), koji kod genetski predisponiranih osoba modifikuje glijadin, čime podstiče imunološki sistem da ukršteno reaguje sa tkivom tankog creva uzrokujući zapaljensku reakciju. Celijakija je sistemski poremećaj, budući da stvorena autoantitela ne oštećuju samo sluzokožu tankog creva već i brojne druge organe i organske sisteme, a često se javlja udruženo sa drugim autoimunim oboljenjima.
Alergija na pšenicu spada u reakcije preosetljivosti na hranu, koja nastaje nakon unosa proteina (albumina, globulina, glutena) pšenice i srodnih žitarica (raž, ječam, zob). Kako je klinička manifestacija alergijske reakcije posledica odgovora na različite proteine pšenice, a ne samo na gluten adekvatnije je koristiti termin alergija na pšenicu, a ne alergija na gluten. Alergijska reakcija se može manifestovati na različite načine zavisno od puta unosa alergena (preko kože ili sluzokože gastrointestinalnog i respiratornog trakta) i tipa imunske reakcije (imunoglobulinom E (IgE) posredovan tip i IgE neposredovan, kasni tip reakcije), a ozbiljnost može varirati od blage do životno ugrožavajuće (anafilaktički šok). Za razliku od celijakije, alergija na pšenicu ne uzrokuje trajno oštećenje gastrointestinalnog sistema ili drugih organa.
Ne-celijakijska preosetljivost na gluten podrazumeva prisutnost gastrointestinalnih i/ili ekstraintestinalnih simptoma povezanih sa unosom hrane koja sadrži gluten kod osoba kod kojih je isključena dijagnoza celijakije i alergije na pšenicu. Dakle, ne-celijakijska preosetljivost na gluten je klinički entitet koji može imati sličnu simptomatologiju sa celijakijom i alergijom na pšenicu, ali u kojem nema niti autoimunog niti alergijskog imunološkog odgovora na gluten. Mogući mehanizmi nastanka ne-celijakijske preosetljivosti na gluten su aktivacija urođene i stečene imunosti, poremećaj epitelne barijere sluzokože tankog creva (povećana crevna propusnost - leaky gut syndrome) i poremećaj crevne flore (crevna disbioza).
Striktna bezglutenska ishrana je namenjena isključivo kod dobro definisanih indikacija, kao što su celijakija, alergija na pšenicu i ne-celijakijska preosetljivost na gluten; nakon dosledno sprovedenog kompletnog dijagnostičkog postupka koji uključuje klinički pregled, laboratorijska ispitivanja i eventualno endoskopiju. U bezglutenskoj dijeti zabranjena je konzumacija pšenice, raži, ječma i zobi i svih namirnica proizvedenih od ovih žitarica. Prirodne namirnica bez glutena su: meso, riba, jaja, pečurke, mleko i mlečni proizvodi, sve vrste voća i povrća, a od žitarica: pirinač, kukuruz, proso, heljda, soja. Namirnice koje imaju oznaku bez glutena (gluten free) ne smeju sadržavati više od 20 mg glutena na kg gotovog proizvoda. Pored toga, poseban oprez je neophodan zbog široke primene glutena u različitim medicinskim, kozmetičkim sredstvima i industrijskim prerađevinama.
➔ Pored pozitivne porodične anamneze, dijagnoza celijakije je suspektna u slučaju kliničkih poremećaja i/ili odstupanja laboratorijskih nalaza koji upućuju na malapsorpciju (npr. anemija, hipoalbuminemija). U dijagnostikovanju i praćenju bolesti vrlo je značajno određivanje specifičnih autoantitela u krvi - seroloških markera za celijakiju: antitela na tkivnu transglutaminazu (anti-tTG), antitela na glijadin (AGA), endomizijalnih antitela (EMA), čija je upotreba omogućila manju invazivnost dijagnostičkog postupka. Za postavljanje konačne dijagnoze u većini slučajeva neophodna je endoskopija i biopsija sluznice tankog creva, gde kod celijakije patohistološki nalaz ukazuje na skraćivanje ili potpuni gubitak (atrofiju) crevnih resica. Genotipizacija (HLA–DQ2/HLA-DQ8) se ne primenjuje rutinski, jer su ovi geni prisutni kod 30-40% populacije, dok samo 1% razvija celijakiju.
➔ Kod alergije na pšenicu ne postoji aktivacija enzima tTG, odnosno prisustvo odgovarajućih autoantitela (anti-tTG). Mehanizam nastanka alergijske reakcije je vezivanje imunoglobulina E (IgE) za proteine pšenice čime dolazi do otpuštanja histamina i drugih medijatora anafilakse iz mastocita i bazofilnih granulocita. Dijagnoza se postavlja kao i kod ostalih alergija: kožnim probama (prick test), određivanjem specifičnih IgE u krvi ili provokacijskim testom alergenima pšenice, koji se sprovedi u bolničkim uslovima zbog mogućnosti nastanka anafilaktičke reakcije.
➔ Imerativ dijagnostičkog protokola za ne-celijakijsku preosetljivost na gluten je isključenje postojanja celijakije (negativni serološki markeri za celijakiju i patohistološki nalaz koji pokazuje odsutnost atrofije crevnih resica) i alergije na pšenicu (negativni alergološki testovi). Pored toga, proverava se uticaj eliminacije glutena iz ishrane na povlačenje tipičnih simptoma, kao i ponovno uvođenje namirnica koje sadrže gluten u ishranu nakon određenog vremena kako bi se proverilo pojavljuju li se simptomi ponovno.
Talija Lab - Ustanička 170, 11000 Beograd, +381 60 334 98 86, www.talijalab.com