Poremećaji funkcije paratireoidnih žlezda

datum objavljivanja: 25/04/2019

paratireoidne_1

Paratireoidne žlezde predstavljaju parne endokrine žlezde smeštene iza štitne žlezde. Paratireoidni hormon učestvuje u regulaciji metabolizma kalcijuma i fosfora u organizmu. Bolesti paratireoidnih žlezda uzrokuju prekomerno ili nedovoljno lučenje hormona.

Paratireoidne žlezde predstavljaju parne endokrine žlezde smeštene u prednjem delu vrata iza štitne žlezde. Najčešće ih ima četiri, mada broj žlezda može varirati od dva do šest. Iako je svaka od njih veličine zrna pirinča, paratireoidne žlezde imaju važnu ulogu u organizmu. One luče paratireoidni hormon ili parathormon (PTH) koji učestvuje u regulaciji metabolizma kalcijuma i fosfora, zajedno sa vitamin D hormonom - kalcitriolom (1,25-(OH)2-vitamin D3) i kalcitoninom. PTH povećava koncentraciju ukupnog i jonizovanog kalcijuma u krvi (hiperkalcemija) tako što povećava razgradnju i mobilizaciju kalcijuma iz kostiju, kao i apsorpciju kalcijuma u bubrezima direktnim dejstvom i u crevima preko vitamina D. Sa druge strane, PTH smanjuje koncentraciju neorganskog fosfata u krvi (hipofosfatemija) stimulišući izlučivanje preko bubrega.

Bolesti koje pogađaju paratireoidne žlezde uzrokuju prekomerno (hiperfunkcija) ili nedovoljno (hipofunkcija) lučenje hormona. Primarni hiperparatireoidizam je rezultat povećanog i nekontrolisanog lučenja PTH zbog hiperfunkcije jedne ili više paratireoidnih žlezda uzrokovane dobroćudnim tumorom (adenomom), hiperplazijom ili zloćudnim tumorom (karcinomom). Klinička slika primarnog hiperparatireoidizma zavisi od stepena povećanja sekrecije PTH i hiperkalcemije. U blažim slučajevima i početnim fazama, zbog svoje asimptomatičnosti, bolest dugo vremena ostaje neprepoznata. Najčešće se javljaju bolovi u kostima, zglobovima i mišićima, opšta slabost i brz zamor, dok je svrab posledica hiperkalcemije. Kada je koncentracija kalcijuma u krvi jako visoka, povećava se i izlučivanje kalcijuma putem urina (kalciureza), što omogućava lakši nastanak mokraćnih kamenaca (urolitijaza) praćen tipičnim bolovima uz česte urinarne infekcije. Povećano izlučivanje kalcijuma mokraćom povećava ukupnu zapreminu urina (diurezu) što vodi dehidrataciji i mršavljenju. U odmaklim fazama nastaju ciste i frakture kostiju (osteitis fibrosa cystica). U sekundarnom hiperparatireoidizmu paratireoidne žlezde su primarno normalne, ali stanje dugoročne snižene koncentracije kalcijuma u krvi (hipokalcemije) predstavlja stalan stimulus za pojačan rad ovih žlezda. Postoji više stanja koja dovode do dugotrajne hipokalcemije, ali su to najčešće hronične bolesti bubrega. Tercijarni hiperparatireoidizam nastaje tokom višegodišnjeg postojanja sekundarnog hiperparatireoidizma, odnosno usled hronične stimulacije paratireoidnih žlezda hipokalcemijom može se razviti autonomni adenom. U tom slučaju nastali adenom ili sve žlezde izmiču negativnom mehanizmu povratne sprege sa kalcijumom, pa se PTH luči potpuno autonomno i u velikim količinama, kao što je slučaj u primarnom hiperparatireoidizmu.

Hipoparatireoidizam je stanje nastalo zbog smanjenja ili prestanka lučenja PTH, odnosno zbog lučenja biološki neaktivnog PTH ili izostanka odgovora perifernih tkiva na dejstvo PTH. Rezultat ovih poremećaja jeste hipokalcemija i hiperfosfatemija, uz odgovarajuće neuromuskulaturne simptome (tetanije - neželjene kontrakcije mišića ruku i nogu, bronhospazam – grč glatkih mišića u zidu bronha, smanjenje snage srčane kontrakcije). Iako u nekim slučajevima uzrok ovog oboljenja nije poznat, najčešće se javlja nakon hirurških intervencija uklanjanja paratireoidnih žlezda ili usled oštećenja krvnh sudova koji dovode krv do njih. Lučenje biološki neaktivnog PTH nastaje zbog poremećaja u strukturi gena za sintezu PTH. Rezistencija perifernih tkiva na dejstvo PTH (pseudohipoparatireoidizam) je sindrom u kojem postoji deficit ili abnormalnost u građi receptora za PTH ili postojanje cirkulišućeg antagoniste dejstva PTH, kada su koncentracije PTH normalne ili povišene.

Pored anamneze sa kliničkom slikom i pregledom, funkcija paratireoidnih žlezda se proverava određivanjem koncentracije PTH u krvi, kalcijuma i fosfata u krvi i dnevnom (24h) urinu. Često se određuje i vitamin D hormon jer njegov nedostatak uslovljava povećano stvaranje PTH, kao i enzim alkalna fosfataza (ALP) kako bi se pratila metabolička aktivnost kostiju pod dejstvom PTH
Intaktni paratireoidni hormon (iPTH) se deponuje u paratireoidnim žlezdama i po potrebi sekretuje u krv. iPTH ima poluživot u krvi 3-4 minuta, a potom se brzo metaboliše u jetri i bubrezima, pri čemu kao rezultat razgradnje nastaju različiti fragmenti hormona. Iz paratireoidne žlezde se izluči 80% iPTH i 20% fragmenata, a potom se odvija dalja fragmentacija tako da u cirkulaciji ima više fragmenata nego intaktnog hormona. Sinteza i sekrecija PTH su pod vrlo preciznom kontrolom negativnog mehanizma povratne sprege i to na osnovu koncentracije jonizovanog kalcijuma u cirkulaciji. Jonska hipokalcemija stimuliše sintezu i sekreciju PTH već za nekoliko minuta, a hiperkalcemija deluje supresivno na sekreciju. Na stepen sekrecije PTH utiču pored kalcijuma i fosfati i magnezijum, mada u znatno manjoj meri. Fosfati deluju indirektno preko izmene koncentracije kalcijuma u krvi stvaranjem soli kalcijum-fosfata, dok magnezijum deluje direktno slično kalcijumu.

Određivanje koncentracije PTH vrlo je korisno u diferencijalnoj dijagnostici kako hiperkalcemije tako i hipokalcemije, ali i u praćenju funkcije paratireoidnih žlezda u stanjima poremećene bubrežne funkcije ili koštanog sistema i metabolizma. Koncentracija PTH je povišena kod većine bolesnika sa primarnim hiperparatireoidizmom, a normalna ili blago snižena kod pacijenata sa neparatireoidnom hiperkalcemijom uključujući maligna oboljenja. U sekundarnom hiperparatireoidizmu koncentracija PTH se uvećava pre nego što vrednosti ukupnog ili jonizovanog kalcijuma postanu patološki niske, tako da je PTH osetljiviji parametar od kalcijuma u detekciji sekundarnog hiperparatireoidizma. Takođe, određivanje PTH tokom hirurške intevencije uklanjanja paratireoidnih žlezda je izuzetno značajno, jer se smatra da umanjenje za 50% vrednosti određene pre i 10 minuta nakon intervencije odličan pokazatelj da je uklonjeno celokupno hiperfunkcionalno tkivo.