Poremećaji funkcije pankreasa

---

Pankreas (gušterača) leži u krivini dvanaestopalačnog creva (duodenuma), iza donjeg dela želuca uz zadnji trbušni zid, u vidu široke poprečne trake na kojoj se razlikuju tri dela: glava, telo i rep. U predelu glave pankreasa nalazi se glavni žučni kanal koji odvodi žuč iz jetre i spaja se sa glavnim izvodnim kanalom pankreasa u zidu dvanaestopalačnog creva. Pankreas je mešovita žlezda sa unutrašnjom (endokrinom) i spoljašnjom (egzokrinom) sekrecijom.

Egzokrina žlezda čini oko 80-85% pankreasa, a produkt egzokrine sekrecije je pankreasni sok, tečnost alkalne reakcije koja je posledica visoke koncentracije bikarbonata. Dnevno se preko pankreasnog i žučnog kanala izluči 1-1,5 L pankreasnog soka u duodenum. Pankreasni sok pored vodenaste komponente sadrži i proteinsku komponentu, koja se sastoji skoro isključivo od enzima za varenje svih važnih sastojaka hrane (masti, ugljenih hidrata, proteina). Da bi se sprečilo razlaganje tkiva sopstvenim enzimima (autodigestija) acinusne ćelije pankreasa sintetišu peptidaze u neaktivnom obliku (zimogeni), a njihova aktivacija se vrši u tankom crevu.

Između struktura koje učestvuju u egzokrinoj funkciji nalaze se tzv. Langerhansova ostrvca, koja zajedno predstavljaju endokrini deo pankreasa. Lučenje hormona pankreasa je važno u održavanju koncentracije glukoze u krvi, pri čemu insulin snižava, a glukagon povećava koncentraciju glukoze u krvi.

Priboru za varenje pripadaju: usna duplja, ždrelo, jednjak, želudac, tanko crevo, debelo crevo i dva parenhimatozna organa jetra i pankreas, koja su pridodata duodenumu, početnom delu tankog creva. Osnovna funkcija digestivnog sistema je degradacija unete hrane i snabdevanje organizma vodom, hranljivim materijama i elektrolitima neophodnim za život. Uloge digestivnog sistema se ostvaruju zahvaljujući njegovoj motornoj i sekretornoj aktivnosti. Za pokretljivost (motilitet) su odgovorni glatki i poprečno-prugasti mišići, dok sekretornu ulogu u smislu produkcije digestivnih sokova vrše egzokrine žlezde. Da bi hrana mogla da se koristi u organizmu ona mora da se svari i apsorbuje.

→ Ingestija obuhvata unošenje hrane u usnu duplju, žvakanje i gutanje.

→ Digestija podrazumeva dalje usitnjavanje hrane i degradaciju makromolekula uz pomoć enzima do jedinjenja male molekulske mase koja mogu da se transportuju u krv.

→ Apsorpcija uključuje transport svarenih hranjivih materija iz lumena creva u krv ili limfu. Koordiniranim funkcijama želuca, intestinalnog trakta i pankreasa odvija se digestija i apsorpcija nutrijenata pri čemu značajnu ulogu imaju brojni gastrointestinalni hormoni i različiti enzimi.

Poremećaji egzokrine funkcije pankreasa se ogledaju kao: aktivacija enzima u pankreasnom soku sa posledičnom autodigestijom pankreasnog tkiva (akutni pankreatitis) i nedostatkom pankreasnih enzima koji nastaje usled propadanja pankreasnog tkiva (hronični pankreatitis). Promene egzokrine funkcije pankreasa rezultuju promenama u digestiji i metabolizmu nutrijenata, što je u osnovi opšteg malapsorpcijskog sindroma. Primarni faktori koji dovode do pankreatitisa kod mladih osoba su genetski uslovljeni, dok se kod starijih osoba pankreatitis obično povezuje sa hiperkaloričnom ishranom udruženom sa alkoholom.

Akutni pankreatitis je relativno čest kod osoba starijih od 50 godina, a njegov razvoj je najčešće povezan sa alkoholizmom i bolestima bilijarnog trakta. Pored toga kao uzrok akutnog pankreatitisa navode se i postoperativna stanja, metabolički poremećaji, infekcije, terapija određenim lekovima. U akutnom pankreatitisu dolazi do aktivacije različitih enzima, što rezultuje oštećenjem ćelijskih membrana i zidova krvnih sudova. Može se ispoljiti u različitom intezitetu, od osećaja blage nelagodnosti do teške forme bolesti opasne po život. Najčešće se javlja nekoliko sati posle masnog obroka ili unosa veće količine alkohola, u vidu iznenadnog napada bola ispod desnog rebarnog luka i grudne kosti, mučnine i povraćanja, groznice, opšte slabosti. U težim slučajevima, formiraju se otoci sa velikom količinom tečnosti koja se akumulira, dolazi do krvarenja i nekroze tkiva pankreasa, a mogu biti ugroženi i drugi vitalni organi (srce, pluća, bubrezi). Iako većina obolelih ima lakši tip pankreatitisa koji prolazi za nekoliko dana, važno je napomenuti da se upala može ponovo javiti i preći u hroničan oblik.

Hronični pankreatitis karakteriše postojanje hroničnih upalnih lezija sa destrukcijom egzokrinog parenhima, fibrozom (prožimanje organa vezivnim tkivom), dok u kasnijem stadijumu bolesti dolazi i do poremećaja endokrine sekrecije i trajnog gubitka funkcije organa (insuficijencije pankreasa). Etiologija hroničnog pankreatitisa nije sasvim poznata, ali je konzumiranje alkohola jasno povezano sa ovom bolešću. Dnevno unošenje 50-150 mL etanola u periodu od dve do tri godine može ugroziti pankreas. Ostali uzroci uključuju: žučne kamence, hiperparatireoidizam (pojačano lučenje parathormona) i druga stanja hiperkalcemije (povišene koncentracije kalcijuma u krvi), hiperlipidemiju (povišena koncentracija triglicerida u krvi), cističnu fibrozu. Rani stadijum nekomplikovanog hroničnog pankreatitisa se odlikuje pojavom kratkih epizoda bola u gornjem trbuhu uz uočljiv gubitak težine. Potom mogu uslediti asimptomatske faze tokom kojih se telesna težina može vratiti u normalu. Oko polovina bolesnika sa hroničnim pankreatitisom ima i akutne napade, kontinuirane ili prolazne prirode. Hronični pankreatitis kod većine bolesnika uzrokuje smanjenu toleranciju glukoze, a u podmaklom stadijumu šećernu bolest (diabetes mellitus, DM) usled propadanja Langerhansovih ostrvaca. Kada se funkcionalna količina žlezdanog tkiva smanji ispod 10%, aktivnost pankreasnih enzima više nije dovoljna za varenje hrane što se manifestuje obilnim, masnim stolicama (steatorejom). Hronični pankreatitis je najčešći uzrok insuficijencije pankreasa kod odraslih osoba.

Malapsorpcija je poremećaj apsorpcije nutrijenata u tankom crevu, koji može biti posledica intestinalnih, bilijarnih ili pankreasnih oboljenja. Češća je opšta malapsorpcija, ali takođe može nastati i malapsorpcija pojedinačnih jedinjenja (vitamina B12, laktoze).

Pri sumnji na pankreatitis, uz pregled ultrazvukom i komjuterizovanom tomografijom kod težih slučajeva, sprovodi se i laboratorijsko ispitivanje pri čemu je od posebnog značaja određivanje aktivnosti dva enzima amilaze i lipaze. U slučaju sumnje na alkohol kao uzrok pankreatitisa uobičajeno se proverava funkcija jetre. Kod hroničnog pankreatitisa potrebno je ispitati i endokrinu funkciju pankreasa testom oralne tolerancije glukoze (OGTT).

→ Alfa-amilaza je enzim koji katalizuje razlaganje složenih ugljenih hidrata (skrob, glikogen). Kod čoveka amilazu u najvećoj meri proizvodi pankreas, mada značajne količine amilaze stvaraju i pljuvačne žlezde. U krvi zdravih osoba nalazi se nizak, ali veoma konstantan nivo aktivnosti amilaze. Ukupna aktivnost alfa-amilaze u krvi predstavlja zbir nekoliko izoenzima, pre svega pankreasne amilaze i salivarne amilaze, koju proizvode nepankreasna tkiva (pljuvačne, mlečne, suzne žlezde; pluća; prostata; ženski genitalni organi). U akutnom pankreatitisu dolazi do brzog povećanja aktivnosti alfa-amilaze u krvi, ali isto tako se aktivnost brzo vraća u opseg referentnog intervala. Mnogo tačnija informacija se dobija određivanjem aktivnosti alfa-amilaze u urinu, jer se patološka aktivnost alfa-amilaze u urinu zadržava danima, pošto se aktivnost u krvi već vratila u normalu. Iako se povišena aktivnost alfa-amilaze uglavnom detektuju zbog pankreasnih oboljenja, ona se nespecifično može javiti i usled oboljenja pljuvačnih žlezda, bilijarnog trakta, jajnika, opstrukcije creva, bubrežne insuficijencije.

→ Pankreasna amilaza se stvara isključivo u pankreasu, zbog čega određivanje ovog izoenzima ima veću dijagnostičku vrednost u detektovanju akutnog pankreatitisa u poređenju sa određivanjem alfa-amilaze. Dijagnoza akutnog pankreatitisa se praktično potvrđuje ukoliko je aktivnost tri puta veća od gornje granice referentnih vrednosti. Određivanje pankreasne amilaze se primenjuje i za dijagnostikovanje akutnih napada tokom hroničnog pankreatitisa.

→ Lipaza se smatra enzimom specifičnim za pankreas, jer je aktivnost ovog enzima oko 100 puta veća u pankreasu u odnosu na druge organe. Određivanje aktivnosti lipaze ima veću osetljivost i specifičnost u dijagnostici akutnog pankreatitisa od amilaze. U akutnom pankreatitisu aktivnost lipaze raste već 4-8h od pojave bola, može dostići vrednost 2-50 puta veću od gornje granice referentnog intervala u koji se vraća nakon 8-14 dana.

→ Osim ovih parametara laboratorijski nalazi u pankreatitisu mogu pokazati: leukocitozu (povećan broj leukocita (belih krvnih zrnaca)), azotemiju (povišenu koncentraciju ureje i kreatinina u krvi), hipoalbuminemiju (sniženu koncentraciju albumina u krvi), hiperglikemiju (povišenu koncentraciju glukoze u krvi), poremećaj koagulacije, dok je hipokalcijemija (snižena koncentracija kalcijuma u krvi) proporcionalna težini oboljenja. Hiperkalcijemija se javlja ukoliko je hiperparatireoidizam uzrok pankreatitisa. Hiperbilirubinemija (povišena koncentracija bilirubina u krvi), povišena aktivnost alkalne fosfataze (ALP) i gama-glutamiltransferaze (GGT) se javlja kod pankreatitisa bilijarnog porekla.

→ U hroničnom pankreatitisu aktivnosti amilaze i lipaze su uglavnom u granicama referentnog intervala, a znatniji porast aktivnosti pojavljuje se samo za vreme akutnih epizoda bolesti. U uznapredovaloj cističnoj fibrozi prisutna je snižena aktivnost alfa-amilaze i lipaze. Za procenu egzokrine funkcije pankreasa kod dece sa cističnom fibrozom i hroničnim pankreatitisom primenjuje se neinvazivni test određivanja pankreasne elastaze 1 u stolici (fecesu).

→ Test oralne tolerancije glukoze (OGTT) procenjuje odgovor organizma na oralno unetu glukozu u vidu vodenog rastvora i predstavlja merenje koncentracije glukoze (i insulina) u serijskim uzorcima pre i nakon unosa glukoze. Uobičajena količina anhidrovane glukoze za odrasle osobe je 75 g rastvorene u 250-300 mL vode. Koncentracija glukoze (i insulina) se meri u 0, (30), 60, (90) i 120 minutu ukoliko je propisan 2h OGTT, odnosno u 0, (30), 60, (90), 120 i 180 minutu za 3h OGTT.

Adenokarcinomi egzokrinog dela pankreasa nastaju devet puta češće iz duktalnih nego iz acinusnih ćelija, a u 80% slučajeva zahvataju glavu žlezde. Češće se javljaju kod muškaraca, starijih od 60 godina. Kao najčešći faktori rizika navode se: hronični pankreatitis, pušenje, DM, izloženost hemikalijama, kao i urođena sklonost (genetska predispozicija). Klinička slika zavisi od njegove lokalizacije, tako da su simptomi jasniji u slučajevima gde je zahvaćena glava pankreasa nego telo i rep, što se smatra izvesnom prednošću jer se obično i dijagnoza postavlja ranije. Najčešći simptomi su bol u gornjem delu trbuha koji se obično širi u leđa, povraćanje, gubitak telesne težine, žutica, svrab, tamna prebojenost urina a svetla prebojenost stolice. Kako se ova vrsta tumora vrlo brzo širi u okolne organe i tkiva, 90% bolesnika pri postavljanju dijagnoze već ima uznapredovali tumor koji se proširio u regionalne limfne čvorove ili metastazirao u jetru ili pluća. Dijagnoza se postavlja primenom neke od dijagnostičkih procedura: kompjuterizovane tomografije, magnetne rezonace, endoskopskog ultrazvuka uz patohistološku potvrdu. Od laboratorijskih analiza najčešće se primenjuju tumorski markeri: karcinoma antigen 19-9 (CA19-9) i karcinoembrionalni antigen (CEA), prvenstveno za praćenje toka bolesti određivanjem relativnog koncentracijskog trenda, odnosno dinamike promene koncentracije u odnosu na osnovnu vrednost utvrđenu pre operacije i/ili terapije. Povećane vrednosti CA 19-9 se nalaze kod manje od 30% bolesnika u ranoj fazi, što je razlog male vrednosti ovog markera u ranom otkrivanju karcinoma pankreasa. Kako vrednosti CA 19-9 i CEA mogu biti povišene u različitim benignim i malignim oboljenjima gastrointestinalnog trakta, neophodna je interpretacija rezultata uz ostala onkološka ispitivanja. Promene se takođe mogu registrovati i kod parametara jetrene i bilijarne funkcije koje nastaju kao posledica opstrukcije glavnog žučnog kanala (hiperbilirubinemija, povišena aktivnost ALP i GGT).

U endokrinom delu pankreasa prisutne su različite vrste ćelija: alfa ćelije proizvode glukagon; najzastupljenije beta ćelije proizvode insulin; delta ćelije proizvode somatostatin; PP- ćelije se razlikuju po sposobnosti sinteze polipeptida pankreasa; G ćelije proizvode gastrin. Tumori endokrinog pankreasa su znatno ređi i tok bolesti je daleko povoljniji u odnosu na zloćudne tumore egzokrinog pankreasa. Ovi tumori mogu biti nefunkcionalni i funkcionalni (proizvode jedan ili više aktivnih hormona) od kojih se najčešće javljaju: insulinom, glukagonom i gastrinom. Kod insulinoma usled povećanog lučenja insulina javlja se hipoglikemija (snižena koncentracija glukoze u krvi), konfuzija, dezorijentisanost, osećaj gladi, malaksalost, znojenje, ubrzan rad srca. Gastrinom je tumor koji se odlikuje povećanom produkcijom gastrina, hormona važnog za varenje hrane što za posledicu ima hipersekreciju želudačnog soka i hlorovodonične kiseline. Glukagonom je redak tumor najčešće lokalizovan u repu pankreasa, u kojem zbog povećane produkcije glukagona (antagoniste insulina) dolazi do DM.