Osteoporoza

---

Osteoporoza je hronična metabolička bolest koštanog sistema, koja se karakteriše gubitkom koštane mase. Smanjenje zapremine koštanog tkiva u odnosu na celu zapreminu kosti uzrokuje razređenost i krhkost kostiju što smanjuje njihovu čvrstinu, usled čega postoji povećana sklonost ka prelomima (fragilnost kostiju). Iako osteoporoza može zahvatiti bilo koju kost u telu, prvenstveno se javlja na kičmenom stubu, ručnim zglobovima ili kukovima.

Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju, od koje boluje oko 10% svetske populacije. Prema novijim podacima od osteoporoze u Srbiji boluje oko 400.000 ljudi, uglavnom žena. Rizik od preloma kostiju izazvanih osteoporozom raste sa godinama starosti, tako da su svaka treća žena i svaki šesti muškarac pod rizikom da dožive prelom koji je posledica osteoporoze. Iako se životni vek žena produžava, procenjuje se da će kvalitet života biti ozbiljno narušen ukoliko se ne preduzmu mere za zaštitu zdravlja kostiju, odnosno prevenciju i lečenje osteoporoze, jer većina žena i ne zna da boluje od ove bolesti.

Uloga kostiju je višestruka, one štite vitalne organe i omogućavaju kretanje kao oslonac mišićima. Koštano tkivo se sastoji iz neorganske i organske komponente. Neorganska komponenta čini dve trećine koštanog tkiva, a njen osnovni gradivni element su soli kalcijuma. Organsku komponentu čine organski matriks (sačinjen od proteina, pre svega kolagena koji koštanom tkivu daje elastičnost) i koštane ćelije. Koštano tkivo je metabolički vrlo aktivno i stalno se menja kroz procese razgradnje i ponovne izgradnje nove kosti (proces remodeliranja). Izgradnja kostiju ne omogućava samo rast, već zaceljuje mikro i makrotraume koje svakodnevno nastaju u koštanom tkivu. U zdravom organizmu postoji ravnoteža između procesa razgradnje i izgradnje kostiju, dok je u osnovi osteoporoze ova ravnoteža poremećena i to u korist razgradnje. U kostima zahvaćenim osteoporozom postoji gubitak kako organskog matriksa, tako i mineralnog sadržaja kostiju.

Za zdravlje kostiju najvažnije je da budu pravilno formirane još u detinjstvu i mladosti. Koštana masa se normalno stvara tokom detinjstva sve do 25. godine života, ne menja se sledećih desetak godina, a od 35. se normalno gubi 0,3-0,5% koštane mase godišnje. Za zdravlje kostiju je posebno važno životno razdoblje između 25. i 30. godine života kada se dostiže maksimum koštane mase odnosno optimalno stanje koje je zapisano u genetskom kodu svakog pojedinca.

Osteoporoza najčešće protiče bez simptoma, mada su nekada prisutni bolovi u kostima, zglobovima, mišićima. Njena glavna posledica je visok rizik od preloma kostiju, koji čak mogu nastati posle lakših trauma ili bez povreda. Dakle, do preloma (fraktura) može doći i u situacijama u kojima se kod zdravih osoba ne dešavaju, zbog čega se nazivaju spontani ili krhki prelomi. Tipično se javljaju na kostima koje su najčešće zahvaćene osteoporozom (kičmenom stubu, rebrima, kukovima i ručnim zglobovima). Višestruki prelomi kičmenih pršljenova dovode do pogrbljenog stava (kifoze) i smanjenja telesne visine (>4 cm). Kod starijih osoba akutni i hronični bolovi povezani sa frakturama mogu dovesti do smanjenja pokretljivosti, lošijeg kvaliteta života i invaliditeta, dok komplikacije kao što su upala pluća, tromboza dubokih vena i plućna embolija mogu imati fatalni ishod.

U predispoziciji za razvoj osteoporoze dva najznačajnija faktora su: vrhunac koštane mase dostignut u detinjstvu i mladosti i stepen gubitka koštane mase kasnije tokom života. Izbalansirana ishrana sa odgovarajućim unosom kalcijuma i fizička aktivnost veoma su važne ne samo za izgradnju, već i očuvanje kostiju. Da bi se sačuvala čvrstina kostiju, neophodno je pridržavati se ovih principa i u odraslom i zrelom životnom dobu. Kod žena je to posebno važno jer se u menopauzi smanjuje stvaranje ženskih polnih hormona estrogena, koji deluju zaštitno na kosti usled čega se povećava rizik od nastanka osteoporoze. Gubitak koštane mase je najintezivniji u prvih nekoliko godina nakon menopauze (kreće se oko 2-3% godišnje), tako da je osteoporoza pored kardiovaskularnih oboljenja najozbiljnija posledica nedostatka estrogena u postmenopauzi. Slično je i kod muškaraca, početak andropauze i smanjenje koncentracije testosterona ima isti, ali ipak manje izražen efekat na kosti.

Osteoporoza može nastati i kao posledica drugih oboljenja: endokrinoloških poremećaja (hiperparatireoidizma, tireotoksikoze, hipotireoze, hipogonadizma, Cushing-ovog sindroma, šećerne bolesti, hiperprolaktinemije); bolesti koje su povezane sa malapsorpcijom (Crohn-ova bolest, ulcerozni kolitis, celijakija); hroničnih bolesti bubrega, jetre, pankreasa; dugotrajnih imobilišućih bolesti; reumatoloških bolesti; hematoloških poremećaja. U faktore rizika za nastanak osteoporoze pored starosti, pola, urođene sklonosti (genetske predispozicije), telesne konstitucije, endokrinoloških faktora, spadaju i životne navike: neodgovarajuća ishrana i neuhranjenost, smanjenje ili potpuno odsustvo fizičke aktivnosti, pušenje, hronično prekomerno konzumiranje alkohola i/ili kafe što uzrokuje gubitak kalcijuma urinom.

Razlikuju se sledeći tipovi osteoporoze: postmenopauzalna (primarni tip 1), senilna (primarni tip 2) i sekundarna osteoporoza. Postmenopauzalna osteoporoza se javlja kod žena nakon menopauze i ukoliko je stepen gubitka koštane mase 3-5% godišnje bez obzira na vrhunac dostignut u mladosti verovatnoća razvoja osteoporoze je velika. Senilna osteoporoza se javlja kod oba pola nakon 70. godine, uzrokovana je starenjem i uglavnom se manifestuje prelomima kuka. Sekundarna osteoporoza može nastati u bilo kom uzrastu i javlja se sa podjednakom učestalošću kod oba pola. Ovaj oblik osteoporoze je posledica dugoročnog dejstva faktora rizika, hroničnih bolesti i/ili dugotrajne upotrebe lekova kao što su kortikosteroidi (steroid-indukovana osteoporoza), antiepileptici, L-tiroksin u visokim dozama, antikoagulanti.

Dijagnoza osteoporoze podrazumeva merenje mineralne koštane gustine na kičmenom stubu i kuku kao najpouzdanijim mestima za procenu gustine kostiju. Osteodenzitometrija se smatra zlatnim standardom za dijagnostikovanje osteoporoze, dok je radiografija relativno neosetljiva za rano otkrivanje bolesti i zahteva gubitak koštane mase od 30% da bi ono postalo vidljivo na rendgenskom snimku. Pošto se osteoporoza razvija bez pratećih simptoma, neophodni su redovni pregledi. Preporučuje se da sve žene starije od 65 godina i muškarci stariji od 70 godina urade osteodenzitometriju kao skrining metodu, a u slučaju postojanja faktora rizika i bolesti povezanih sa osteoporozom da se ispitivanje sprovede i ranije. U zavisnosti od procene lekara potrebna su i laboratorijska ispitivanja: određivanje koncentracije kalcijuma i fosfata u krvi i urinu, hormona uključenih u regulaciju metabolizma kalcijuma i fosfata, specifičnih markera koji su pokazatelji metaboličke aktivnosti koštanog tkiva za praćenje terapijskog efekta.

Metabolizam kalcijuma i fosfora

Kalcijum nije samo glavni mineral kostiju, već je neophodan organizmu i za niz drugih vitalnih procesa poput prenosa nervnih impulsa, kontrakciju mišića, pravilan rad srca, zgrušavanje krvi, regulaciju sekrecije nekih endokrinih žlezda. Skoro 99% kalcijuma u organizmu je smešteno u kostima i zubima u obliku kompleksne soli hidroksiapatita. U održavanje konstantne i optimalne koncentracije kalcijuma i fosfata uključeni su bubrezi uz direktnu regulatornu ulogu paratireoidnog hormona (PTH), vitamin D hormona - kalcitriola (1,25-(OH)2-vitamin D3) i kalcitonina. Na koncentraciju kalcijuma utiče i koncentracija proteina u krvi, budući da je skoro polovina kalcijuma vezana za proteine, dok je jonizovani kalcijum funkcionalno aktivna forma. Većina fosfora u organizmu je smeštena u kostima u obliku soli hidroksiapatita (80-85%). Fosfor se u krvi uglavnom nalazi u neorganskoj formi u vidu mono i dihidrogenfosfata, a relativan odnos ove dve soli zavisi od pH vrednosti krvi. Svaka promena u koncentraciji fosfata u krvi izazvaće i promenu u koncentraciji kalcijuma jer su ova dva jona u recipročnom odnosu. Koncentracije kalcijuma i neorganskog fosfora u krvi u velikoj meri zavise od ravnoteže između procesa mineralizacije i resorpcije kostiju.

Određivanje PTH i vitamin D hormona ima veliki značaj u dijagnostici poremećaja koštanog sistema i praćenju primenjene terapije. Vitamin D je jedini vitamin koji se može sintetisati u ljudskom organizmu. Oko 80% vitamina D se sintetiše u koži kada je izložena sunčevoj svetlosti, dok se oko 20% u ljudskom organizmu obezbeđuje iz hrane i dijetetskih suplemenata. Da bi ispoljio fiziološki efekat vitamin D mora proći kroz dve metaboličke reakcije hidroksilacije, koje se odvijaju u jetri i bubrezima. Kalcitriol (1,25-(OH)2-vitamin D3) je najaktivniji metabolit vitamina D3, koji deluje brzo i snažno na transport kalcijuma i povećava njegovu koncentraciju u krvi. Kalcidiol (25-OH-vitamin D) je metabolit čije određivanje omogućava procenu uskladištenog vitamina D. Dejstvo ovog hormona nije izrazito jako, pošto se za receptore vezuje značajno slabijim afinitetom od onog kojim se vezuje kalcitriol. Ipak, koncentracija kalcidiola je u cirkulaciji čak 1.000 puta veća od koncentracije kalcitriola. Za proveru učinka dijetetske suplementacije, prilikom ponovnog testiranja potrebno je napraviti pauzu oko 20 dana, kako bi se dobio realniji uvid sadržaja vitamina D u tkivima. Paratireoidni hormon (PTH) se sintetiše u paratireoidnim žlezdama, a direktno dejstvo ispoljava na kostima i bubrezima. PTH stimuliše razgradnju i mobilizaciju kalcijuma iz kostiju, čime povećava njegovu koncentraciju u krvi. Fiziološki antagonist PTH je kalcitonin, hormon koji proizvodi štitna žlezda u parafolikularnim C ćelijama. Kalcitonin učestvuje u regulaciji koncentracije kalcijuma i fosfata u organizmu tako što snižava njihovu koncentraciju u krvi. Starenjem se smanjuje sekrecija i rezerva kalcitonina, a PTH povećava što je jedan od razloga razvoja osteoporoze u starosti.

Za praćenje terapijskog efekta lekova koji sprečavaju dalji gubitak koštane mase (bifosfonata) i/ili stimulišu koštanu izgradnju, primenjuje se i određivanje specifičnih markera koštane izgradnje alkalne fosfataze (ALP) i osteokalcina, kao i markera koštane razgradnje beta-crosslaps, koji su pokazatelji metaboličke aktivnosti koštanog tkiva.

→ Alkalna fosfataza (ALP) se sastoji iz grupe tkivno specifičnih izoenzima, tako da se u krvi nalazi smeša enzima koji potiču iz kostiju, intestinalnog i hepatobilijarnog trakta. Kod mladih osoba većina aktivnosti potiče od koštane ALP usled intezivne aktivnosti koštanih ćelija tokom perioda rasta kostiju. Povećanje aktivnosti ALP se može detektovati u različitim patološkim stanjima, a najčešći uzrok povišenih vrednosti ALP su bolesti jetre i žučnih puteva. Kod oboljenja kostiju, vrednost ALP predstavlja dobar indikator koštane aktivnosti ukoliko ne postoje istovremeno hronična oboljenja jetre.

→ Osteokalcin je mali nekolageni protein prisutan samo u koštanom tkivu i dentinu. Stvara se pod uticajem vitamina D u koštanim ćelijama nakon čega se inkorporira u koštani matriks, ali se jedan mali deo oslobađa direktno u cirkulaciju. Koncentracija osteokalcina u krvi je povećana u osteoporozi, osteomalaciji, hiperparatireoidizmu, renalnoj osteodistrofiji, tireotoksikozi.

→ Beta-Crosslaps su degradacioni produkti kolagena tipa I, koji čini više od 90% organskog matriksa kostiju. Organski matriks kostiju je stabilizovan ukrštenim vezivanjem između molekula kolagena. Razgradnjom matriksa tzv. crosslaps molekule dospevaju u cirkulaciju, a zatim se izlučuju urinom, što ih čini potencijalnim markerima razgradnje kostiju u osteoporozi. Određivanje beta-crosslaps molekula može se primeniti za praćenje antiresorptivne terapije kod pacijenata sa metaboličkim oboljenjima kostiju i procenu rizika za razvoj osteoporoze kod postmenopauzalnih žena.