Osnovne laboratorijske kontrole tokom trudnoće

---

Trudnoća je fiziološko stanje u kojem se javlja niz anatomskih i metaboličkih promena u organizmu žene, zbog čega se označava kao „drugo stanje”. Rast i razvoj ploda zahteva ubrzaniji metabolizam, razmenu hranjivih materija i otpadnih produkata, što dalje utiče na funkcionalna svojstva i rad gotovo svih organskih sistema majke. Adaptacijski mehanizmi organizma trudnice uglavnom su diktirani hormonima koji se sintetišu u posteljici (placenti): proteinski (humani horionski gonadotropin (hCG) i humani placentalni laktogen (hPL)) i steroidni (estrogeni i progesteron). Estrogeni izazivaju vazodilataciju, retenciju vode i podstiču sintezu proteina u jetri, dok progesteron izaziva relaksaciju glatke muskulature. Fiziološke mehanizme prilagođavanja ženskog organizma na trudnoću prate značajne razlike između vrednosti hematoloških, biohemijskih i endokrinoloških parametara kod trudnica u odnosu na negravidne žene, što zahteva pravilnu interpretaciju laboratorijskih nalaza kako bi se izbeglo nepotrebno lečenje zdravih trudnica, ali i previd patoloških stanja u trudnoći.

Povećanje telesne mase u trudnoći delimično je posledica akumulacije vode tzv. fiziološke hipervolemije, pri čemu je porast volumena plazme individualan u svakoj trudnoći i može se kretati od minimalnog porasta do gotovo dvostrukog uvećanja. Shodno tome, zbog efekta hemodilucije dolazi do promena u koncentraciji brojnih sastojaka plazme i njihove referentne vrednosti se kod trudnica značajno razlikuju od onih kod negravidnih žena. Fiziološke procese u organizmu trudnice prate značajne promene u hematološkom sistemu, koje se odnose na volumen plazme, krvne ćelije i faktore koagulacije. Da bi se zadovoljile uvećane potrebe oksigenacije tokom trudnoće, povećava se broj eritrocita (crvenih krvnih zrnaca). Međutim, uprkos povećanoj eritropoezi dolazi do sniženja broja eritrocita, koncentracije hemoglobina i vrednosti hematokrita usled bržeg porasta volumena krvne plazme u odnosu na ukupnu masu eritrocita, što se označava kao fiziološka anemija (MCV nepromenjen). Međutim, kako u trudnoći kontinuirano rastu potrebe za gvožđem dolazi do mobilizacije uskladištenog gvožđa, a ukoliko telesne zalihe nisu adekvatne razvija se anemija usled nedostatka gvožđa (mikrocitna anemija, MCV <80 fL). Pored toga, budući da se u trudnoći povećavaju i potrebe za folatima, trudnice čine posebno osetljivu kategoriju za razvoj deficijencije folata, što takođe može uzrokovati anemiju (megaloblastna anemija, MCV >100 fL).

Među faktorima koji znatno utiču na rast i razvoj fetusa su majčina ishrana i metabolizam. Jedan od najčešćih metaboličkih poremećaja u trudnoći je gestacijska šećerna bolest (diabetes mellitus, GDM), koji se definiše kao bilo koji stepen glukozne intolerancije sa početkom ili prvim pojavljivanjem tokom trudnoće. Promene u metabolizmu glukoze zahtevaju laboratorijsko praćenje, jer rizik za neželjeni ishod trudnoće značajno raste sa stepenom porasta koncentracije glukoze u krvi (hiperglikemije). Usled dilatacije celokupnog mokraćnog sistema, porasta bubrežne perfuzije, raste brzina glomerularne filtracije što dovodi do povećanog izlučivanja glukoze, proteina, kreatinina. Promene u koncentraciji pojedinih proteina u krvi rezultat su hormonski regulisanih promena u sintezi, fiziološke hipervolemije i porasta protoka krvi kroz bubrege.

Od samog početka trudnoće veoma je bitno da se u tačno određenim periodima sprovode redovne kontrole brojnih kliničkih, laboratorijskih i ultrasonografskih parametara, kojima se dobija uvid u zdravstveno stanje majke i ploda. Osnovne biohemijske analize krvi i urina tokom trudnoće uobičajeno se rade na četiri do šest nedelja i primarno baziraju na dijagnostikovanju anemije (malokrvnosti), GDM i infekcija urinarnog trakta (IUT). ➔ Promene hematoloških parametara - U nalazima kompletne krvne slike (KKS) postupno se prati pad vrednosti eritrocita, hemoglobina (Hb), hematokrita (Hct). Niske koncentracije Hb ukazuju na razvoj anemije, pri čemu se kod trudnica koncentracija Hb <110 g/L smatra klinički značajnom. Kako većina žena u reproduktivnom dobu ima granične zalihe gvožđa u organizmu, kod trudnica je najčešći uzrok anemije nedostatak gvožđa, zbog čega se prati i serumsko gvožđe (i feritin), kako bi se sprovela supstitucija preparatima gvožđa ukoliko je potrebno. Pored promena u crvenoj krvnoj lozi, u nalazu KKS u trudnoći raste broj leukocita u krvi (leukocitoza) uz porast broja segmentiranih neutrofila i granulocita u leukocitarnoj formuli tzv. skretanje ulevo. Broj trombocita tokom trudnoće lagano opada usled hemodilucije i njihove povećane potrošnje, ali u većini slučajeva ostaje unutar referentnih vrednosti. ➔ Promene u metabolizmu glukoze – Pored određivanja glikemije natašte ili postprandijalno (2h nakon obroka), preporuka je da se kod trudnica uradi test oralne tolerancije glukoze (oral glucose tolerance test, OGTT) u periodu od 24. do 28. nedelje gestacije, mada se može uraditi i ranije ukoliko postoje faktori rizika (npr. dijabetes u porodici ili u prethodnoj trudnoći). ➔ Iako estrogeni podstiču sintezu proteina u jetri, zbog efekta hemodilucije postoji značajno sniženje koncentracije ukupnih proteina i albumina u toku trudnoće. ➔ Povećana glomerularna filtracija u trudnoći uzrokuje pad serumskih vrednosti kreatinina i ureje. Promene glomerularne filtracije se prate kretanjem koncentracije serumskog kreatinina, pošto i mali porast kreatinina u serumu upućuje na značajnu redukciju glomerularne filtracije. ➔ U toku trudnoće neophodna je i redovna kontrola urina (mokraće), koja obuhvata hemijsku analizu i mikroskopski pregled sedimenta. Pojava glukoze u urinu (glukozurije) ne smatra se klinički značajnom u trudnoći, iako je njenom pojavom potrebno isključiti mogućnost GDM. Ekskrecija proteina u urinu se povećava tokom trudnoće. Međutim, proteinurija može biti posledica IUT (uz prisustvo bakterija i leukocita u urinu). Kod nalaza bakteriurije neophodno je dodatno uraditi urinokulturu kako bi se utvrdio tačan uzročnik infekcije kao i adekvatna terapija, jer svaka IUT u trudnoći (čak i asimptomatska) može uzrokovati prevremeni porođaj. Sa druge strane, prisustvo proteina u urinu uz povišene vrednosti krvnog pritiska može ukazati na povećan rizik za preeklampsiju ili poremećaj bubrežne funkcije, što zahteva dodatna ispitivanja.