Neplodnost kod žena

datum objavljivanja: 04/02/2019

Neplodnost kod žena

O bračnoj neplodnosti (infertilitetu, sterilitetu) se govori ukoliko do trudnoće ne dođe nakon 12 ili više meseci nezaštićenih redovnih polnih odnosa. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije učestalost neplodnosti je u porastu. Procenjuje se da čak svaki četvrti par ima problem sa plodnošću, što ukazuje na globalni zdravstveni problem. Uzroci neplodnosti su brojni i uobičajeno se dele na: ženski faktor neplodnosti (35%), muški faktor neplodnosti (35%), zajedničke faktore neplodnosti (20%). U oko 10% slučajeva uzrok nije poznat i tada se govori o nerazjašnjenoj (idiopatskoj) neplodnosti.

Kod žena najčešći uzroci neplodnosti su: izostanak ovulacije (anovulatorni ciklusi), oštećenje i neprohodnost jajovoda (tubularni faktor neplodnosti) i endometrioza.
- Hroničan izostanak ovulacije se javlja u 30-40% slučajeva i najčešće je uzrokovan sindromom policističnih jajnika (polycystic ovary syndrome, PCOS), endokrinološkim poremećajem kod žena u reproduktivnom periodu. PCOS se karakteriše prisustvom cističnih folikula u jajnicima, poremećajem menstrualnog ciklusa i povišenom koncentracijom muških polnih hormona (hiperandrogenizam).

- Budući da do oplodnje normalno dolazi u jajovodu, svako oštećenje jajovoda smanjuje verovatnoću za urednu unutarmateričnu trudnoću, odnosno povećava rizik za vanmateričnu trudnoću. Upale reproduktivnih organa žena su uglavnom uzrokovane infektivnim bolestima koje se prenose putem seksualnog odnosa (polno prenosivim bolestima). Oštećenje jajovoda je najčešće posledica infekcije hlamidijom (Chlamidia trachomatis). Oko 75% zaraženih žena nema prateće simptome ili su oni slabo izraženi, tako da infekcija ostaje neprepoznata što pogoduje širenju bolesti.

- Endometrioza predstavlja hroničnu inflamatornu bolest kod koje ćelije endometrijuma (sluznice materice) rastu izvan materice, najčešće u jajniku i trbušnoj duplji. Karakterističan simptom endometrioze je bol u maloj karlici, koji je posebno izražen tokom menstruacije (dismenoreja). Iako uzroci nastanka endometrioze još uvek nisu sasvim utvrđeni, dobro je poznato da je ona čest uzrok neplodnosti jer utiče na broj i kvalitet jajnih ćelija, blokira jajovode i sprečava prolaz jajnih ćelija.

Među uzrocima ženske neplodnosti u razvijenim zemljama sve više se ističe odlaganje rađanja. Procenjuje se da u Evropi svaka peta žena ostvari prvu trudnoću nakon 35. godine. Razlog značajnog smanjenja plodnosti kod žena nakon 35. godine života, a posebno nakon 40. godine je umanjenje ovarijalne rezerve, odnosno broja i kvaliteta jajnih ćelija. Sve jajne ćelije koje žena poseduje stvaraju se pre rođenja i za razliku od muškaraca tj. procesa spermatogeneze, jajne ćelije se nakon rođenja više ne obnavljaju. U vreme rođenja u oba jajnika se nalazi oko milion folikula (jajnih ćelija). Do puberteta aktivacijom počinje njihov razvoj, ali i proces propadanja (atrezije), tako da se u proseku na početku puberteta nalazi oko 400.000 folikula u oba jajnika. U svakom mesečnom ciklusu izvestan broj folikula se aktivira, ali samo jedan oslobađa jajnu ćeliju. Dakle, sa svakim menstrualnim ciklusom ne troši se samo jedna jajna ćelija koja ovulira, nego nekoliko desetina pa čak i stotina jajnih ćelija.

Menstrualni ciklus čine dve faze: folikularna i lutealna između kojih dolazi do ovulacije, odnosno oslobađanja jajne ćelije iz folikula i tada je ona tokom 24h spremna na oplodnju. U proseku menstrualni ciklus traje 28 dana, ali se pod normalnim smatra i ciklus koji nije kraći od 21 i duži od 35 dana. Svaki redovan menstrualni ciklus trebalo bi da prati ovulacija. Prosečno žene sa redovnim 28-dnevnim menstrualnim ciklusom imaju 13 ovulacija godišnje. Uz uredan ovulacijski ciklus, sposobnost začeća po ciklusu ne prelazi 30%.

Svakog meseca nekoliko folikula počinje da sazreva i ovaj proces je regulisan hormonskom spregom između centralnog nervnog sistema i jajnika. Gonadotropni hormoni centralnog nervnog sistema, luteinizirajući hormon (LH) i folikulostimulirajući hormon (FSH), utiču na sazrevanje jajne ćelije u folikulu koji stiče endokrinu funkciju i produkuje estrogene. Kada jajna ćelija napusti folikul od njega se stvara žuto telo (corpus luteum), koji proizvodi hormone progesteron i estradiol. Posle ovulacije koncentracija gonadotropina opada kao rezultat negativne sprege steroida žutog tela. Ova povratna sprega održava redovne menstrualne cikluse sa ovulacijom. Međutim, pod određenim uslovima ciklus može da bude anovulatoran, odnosno ovulacija može da izostane. Brojni faktori utiču na neuredne menstrualne cikluse, a jedan od najčešćih je PCOS. Stres takođe može da naruši hormonski spreg koji reguliše menstrualni ciklus, pa da usled te neravnoteže izostane ovulacija.

Osnovna ispitivanja neplodnosti kod žena podrazumevaju opšti ginekološki pregled sa Papanikolau testom (PAP ili PAPA) i ultrazvukom. Nalaz reproduktivnih hormona predstavlja značajnu informaciju u proceni uzroka i lečenju steriliteta. Preporuka bi bila da se između 2. i 5. dana ciklusa (folikularna faza) odredi bazalni hormonski status, odnosno koncentracija sledećih hormona u krvi: estradiola, luteinizirajućeg hormona (LH), folikulostimulirajućeg hormona (FSH), prolaktina, testosterona, dok je za progesteron preporučeno određivanje u drugom delu ciklusa (lutealna faza), obično sedam dana pre očekivane pojave krvarenja.
- Estradiol je najpotentniji prirodni estrogen koji reguliše reproduktivnu funkciju kod žena, dok sa progesteronom učestvuje u održavanju trudnoće. Pošto jajnici produkuju najveću količinu estradiola, kod žena ovaj hormon može biti pokazatelj funkcije jajnika. Vrednosti estradiola su najniže tokom menstruacije i u ranoj folikularnoj fazi, a zatim rastu u kasnoj folikularnoj fazi i dostižu maksimalnu vrednost pre skoka LH. Kada LH dostigne pik, estradiol počinje da pada da bi do ponovnog povećanja došlo tokom lutealne faze. Ukoliko ne dođe do začeća estradiol pada dostižući najnižu vrednost i tada se javlja menstruacija. Međutim, ukoliko dođe do začeća estradiol nastavlja da raste.
- Određivanje koncentracije luteinizirajućeg hormona (LH) je esencijalno za predikciju ovulacije. Kada folikul i jajna ćelija u njemu postanu zreli, nagli skok LH uzrokuje prskanje (rupturu) folikula i oslobađanje jajne ćelije. Povećanje koncentracije LH u krvi prethodi ovulaciji i u slučajevima u kojima treba da se odredi optimalan period za veštačko oplođenje, dnevne koncentracije LH su od velikog značaja za predikciju ovulacije. Višestruko uzorkovanje je neophodno ukoliko je potrebno da se odredi precizno vreme rupture folikula za aspiraciju jajne ćelije tokom in vitro oplodnje.
- Folikulostimulirajući hormon (FSH) podstiče razvoj folikula u jajniku. Tokom menstrualnog ciklusa koncentracija cirkulišućeg FSH se menja kao odgovor na promenu koncentracije estradiola i progesterona. Povišena koncentracija FSH ukazuje na smanjenje ovarijalne rezerve.
- Progesteron primarno produkuje žuto telo kod žena u reproduktivnom periodu i u mnogo manjoj meri nadbubrežne žlezde, dok u trudnoći posteljica (placenta) postaje glavno mesto sinteze progesterona. Osnovna funkcija progesterona je priprema materice za implantaciju oplođene jajne ćelije i održavanje trudnoće. Pošto koncentracija progesterona u krvi raste brzo nakon ovulacije, ona služi kao indikator prirodne ili indukovane ovulacije. Poremećaji ovulacije su relativno česti i tada su koncentracije progesterona izuzetno niske na sredini lutealne faze. Neplodnost i gubitak ploda (spontani pobačaj) se pripisuju neadekvatnom razvoju endometrijuma, koji je uzrokovan nedovoljnom sintezom progesterona u žutom telu.
- Prolaktin se sintetiše u mozgu (hipofizi) i njegova glavna funkcija je održavanje sekrecije mleka (laktacije) kod žena nakon porođaja. Povišena koncentracija prolaktina u krvi (hiperprolaktinemija) je čest uzrok neplodnosti, jer inhibira sekreciju steroidnih hormona jajnika i ometa sazrevanje folikula. Koncentracija prolaktina u krvi pokazuje značajne dnevne varijacije (vrednosti su visoke ujutru, a potom tokom dana opadaju).
- Testosteron je muški polni hormon, koji se kod žena uglavnom produkuje u nadbubrežnim žlezdama, jajnicima i nešto manje u jetri. Kod žena povišena koncentracija testosterona uzrokuje amenoreju, pojačanu dlakavost (hirzuitizam), gojaznost i neplodnost.
Pored bazalnog hormonskog statusa, pri ispitivanju uzroka steriliteta kod žena poželjno je i određivanje sledećih parametara: inhibina B i anti-Müllerian hormona (AMH).
- Inhibin B stvaraju jajnici, tako da njegova koncentracija u krvi direktno odražava njihovu aktivnost. Koncentracija inhibina B se ne menja značajno od ciklusa do ciklusa, jer ne zavisi od koncentracije estradiola u cirkulaciji. Niska koncentracija inhibina B odražava umanjenu ovarijalnu rezervu, odnosno smanjenu fertilnu sposobnost žene bez obzira na njene godine.
- Osnovna klinička primena određivanja anti-Müllerian hormona (AMH) je vezana za praćenje reproduktivnog kapaciteta žene u odnosu na godine i za razliku od inhibina B i FSH ne mora se određivati između 2. i 5. dana ciklusa da bi nalaz bio validan. Neočekivano niske vrednosti AMH ukazuju na prevremeno otkazivanje funkcije jajnika.
Ispitivanje imunoloških uzroka infertiliteta uključuje određivanje: antispermatozoidnih antitela (ASA) i antiovarijalnih antitela. Ukoliko su ASA prisutna u krvotoku žene, vaginalnom sekretu, materici, jajovodima vezuju se za spermatozoide, smanjuju njihovu pokretljivost i onemogućavaju vezivanje spermatozoida i jajne ćelije. Pošto ASA mogu biti prisutna i u krvotoku muškarca ili semenoj tečnosti (spermi), neophodno je ispitivanje oba partnera (imunološke inkompatibilnosti). Antiovarijalna antitela predstavljaju specifičan tip antitela, koja pod određenim okolnostima prepoznaju sopstvene ćelije jajnika i jajne ćelije kao strane. Detektuju se u slučajevima preranog otkazivanja jajnika, ali su udružena i sa nerazjašnjenom neplodnošću, PCOS i endometriozom.
Kod žena sa anamnezom rekurentnih pobačaja (0,3-5%), što podrazumeva tri i više uzastopnih spontanih pobačaja, potrebno je isključiti autoimune bolesti štitne žlezde kao uzrok i tada se određuju tiroid-peroksidaza antitela (anti-TPO) i tireoglobulinska antitela (anti-Tg). Kod sumnje na insulinsku rezistenciju (diabetes mellitus) obično se sprovodi test oralne tolerancije glukoze (OGTT). Kako je trombofilija čest uzrok neuspelih postupaka potpomognute oplodnje, u nekim slučajevima potrebno je uraditi koagulacione i genetičke analize, kako bi se odmah u ranoj trudnoći primenila adekvatna terapija. Dijagnostička procedura infertiliteta obuhvata i analizu kariotipa oba partnera, čime se utvrđuje eventualno postojanje promena u broju i/ili strukturi hromozoma.

Ispitivanje uzroka neplodnosti uključuje i mikrobiološka i virusološka ispitivanja, odnosno testiranje na polno prenosive bolesti (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, hepatitis B i C, HIV, sifilis). TORCH je test za grupu bolesti koje mogu dovesti do oštećenja ploda ako se majka zarazi tokom trudnoće (Toxoplasma gondii, Rubella, Citomegalovirus (CMV), Herpes simplex virus (HSV)).