Laboratorijska kontrola oralne antikoagulantne terapije

datum objavljivanja: 16/08/2020

Oralni antikoagulantni lekovi (OAL) su efikasna sredstva u prevenciji i lečenju tromboembolijskih komplikacija, zbog čega se svrstavaju među najšire korišćene lekove u terapiji različitih kardiovaskularnih poremećaja. Najčešće i klinički najznačajnije neželjeno dejstvo OAL je krvarenje (hemoragija). Međutim, kod osoba koje se redovno kontrolišu hemoragijske komplikacije se javljaju u manje od 5% slučajeva.
Tromboza je patološki proces koji se odvija u krvnom sudu čiji kontinuitet nije oštećen, pri čemu dolazi do intravaskularnog zgrušavanja krvi u odsustvu krvarenja. Agregacija trombocita (krvnih pločica) ili nakupljanje fibrina dovode do delimične ili potpune opstrukcije krvnih sudova. Tromb je polučvrsta masa formirana od komponenata krvi, koja se može formirati u venskoj ili arterijskoj cirkulaciji, na osnovu čega se razlikuju dve osnovne grupe bolesti: arterijska okluzivna bolest sa aterosklerozom i venski tromboembolizam. U arterijskoj cirkulaciji se stvaraju tzv. beli trombi koji su bogati trombocitima, a siromašni fibrinom i eritrocitima. Lekovi koji se koriste u prevenciji i terapiji arterijskih tromboza nazivaju se antiagregacioni (antitrombocitni) lekovi. Za razliku od arterijske tromboze, koja nastaje kao rezultat dugotrajnog aterosklerotskog procesa, razvoj venskog tromba je relativno iznenadan, pri čemu se najčešće lokalizuje u dubokim venama donjih ekstremiteta. U sporoj venskoj cirkulaciji prekomerna aktivacija koagulacionog sistema dovodi do stvaranja tzv. crvenih tromba, koji su bogati fibrinom i eritrocitima, sa relativno malo trombocita. Lekovi koji se koriste u prevenciji i lečenju venskih tromboza nazivaju se antikoagulantni lekovi, jer utiču na zgrušavanje (koagulaciju) krvi.
Po mehanizmu dejstva OAL su antagonisti vitamina K i smanjuju sintezu svih vitamin K zavisnih faktora koagulacije: II (protrombina), VII, IX i X. Inhibicijom konverzionog ciklusa vitamina K, koji je neophodan u procesu aktivacije (karboksilacije) ova četiri faktora koagulacije, u jetri se proizvode delimično dekarboksilirani proteini sa smanjenom koagulantnom aktivnošću (proteins induced by vitamin K absence, PIVKA). Prisusvo funkcionalno neaktivnih faktora koagulacije usporava koagulaciju i izaziva hipokoagulabilnost krvi. OAL se najčešće primenjuje u lečenju i prevenciji tromboze dubokih vena, plućne embolije, tromboembolijskih događaja vezanih za akutni infarkt miokarda, moždani udar, fibrilaciju (treperenje) pretkomora i ugradnju veštačkih srčanih zalistaka. Kako su u pitanju lekovi male terapijske širine, neophodno je pažljivo propisivanje i redovno kontrolisanje da bi njihova upotreba bila bezbedna. Dužina primene OAL zavisi od prirode oboljenja zbog kojeg je započeto antikoagulantno lečenje i pridruženih bolesti. Prva pojava tromboze dubokih vena se leči u periodu od tri do šest meseci, dok je kod rekurentne tromboze neophodna duža primena terapije, najmanje dvanaest meseci. Atrijalna fibrilacija i ugradnja veštačkih zalistaka zahtevaju doživotnu upotrebu OAL.

Terapijski efekat OAL može da pojača ili oslabi njihova interakcija sa lekovima, hranom i alkoholom. Poseban oprez je neophodan tokom primene drugih lekova (antibiotika, nesteroidnih analgetika, salicilata, oralnih kontraceptiva) ili alternativnih medicinskih preparata (ginko biloba, koenzim Q), jer mogu značajno uticati na efekat antikoagulantne terapije. Namirnice bogate vitaminom K (zeleno lisnato povrće, soja, džigerica, morska riba) mogu umanjiti dejstvo OAL, zbog čega se preporučuje da njihov unos bude uravnotežen. Takođe, potrebno je izbegavati povremeni ili redovni unos veće količine alkohola. Akutna upotreba alkohola pojačava dejstvo OAL i rizik od krvarenja, za razliku od hronične prekomerne konzumacije alkohola koja umanjuje dejstvo ovih lekova. Pored toga, potrebno je imati u vidu i da određena stanja mogu uticati na efekat OAL, poput virusne ili bakterijske infekcije, povraćanja ili dijareje.
Tokom primene OAL neophodna je redovna laboratorijska kontrola protrombinskog vremena, PV (prothrombin time, PT). Cilj laboratorijske kontrole oralne antikoagulantne terapije je u održavanju onog nivoa hipokoagulabilnosti, koji efikasno dovodi na minimum kombinovani rizik od krvarenja i tromboze, odnosno da antikoagulantni efekat bude u okviru terapijskog opsega. Prevelika doza ovih lekova može dovesti do ozbiljnog krvarenja, dok suviše mala doza nije dovoljna da spreči zgrušavanje krvi, odnosno trombozu.
→ Terapiju je poželjno uzimati uveče u isto vreme, a krv za analizu PV vaditi u jutarnjim satima. Preporučuje se da interval između uzimanja leka i vađenja krvi za PV bude minimalno 12h, jer je na taj način moguće korigovati dozu, a da se ne prekida korišćenje leka.

→ Prema preporuci Svetske zdravstvene organizacije, kod pacijenata na oralnoj antikoagulantnoj terapiji PV se izdaje kao standardizovan rezultat tzv. internacionalni normalizovan odnos (International Normalized Ratio, INR). Na ovaj način se omogućava poređenje rezultata između različitih laboratorija, budući da vrednosti PV zavise od primenjene metodologije. Uzimajući u obzir vrednosti INR, uobičajeno terapijsko područje se kreće od 2,0-3,5 INR, pri čemu lekar na osnovu kompletne anamneze određuje optimalnu INR vrednost. Zbog uskog terapijskog opsega INR vrednosti i visokog rizika od krvarenja, neophodna je redovna kontrola INR vrednosti, koje su po uvođenju leka češće, a potom dinamikom koja zavisi od stabilnosti rezultata sa ciljem održavanja preporučenog terapijskog opsega. Poželjno je INR kontrolisati u jednoj laboratoriji.

INR je potrebno odrediti prilikom svake promene u kliničkoj slici ili terapiji. Pri tom je potrebno imati u vidu da se pun efekat ovih lekova postiže tek za dva do tri dana, tako da nakon korigovanja doze kontrolu INR treba vršiti tek za tri dana da bi segledao pun efekat korigovane doze. U slučaju prevelikih oscilacija INR vrednosti neophodna je konsultacija sa lekarom.
→ Učestalost i obimnost krvarenja je u direktnoj vezi sa intenzitetom antikoagulantne terapije. Rizik od krvarenja počinje pri vrednostima INR >4, a brzo raste sa vrednostima ≥5, pri čemu su u posebnom riziku starije osobe, pogotovu sa neregulisanom hipertenzijom. Kao najčešći uzroci visokih INR vrednosti navode se pored povećanog unosa OAL i uvođenje nekog novog leka ili biljnog preparata, povišena temperatura, dijareja, kao i smanjen unos vitamina K.

Na lošu antikoagulatnu kontrolu može ukazati: krvarenje iz desni ili nosa, krv u mokraći ili stolici, pojava modrica po telu koje se stvaraju bez povrede, produženo krvarenje nakon malih posekotina, menstrualna krvarenja obilnija i dugotrajnija od normalnog, povraćanje ili iskašljavanje krvi, jaka glavobolja i tada je neophodno hitno javljanje lekaru.
Talija Lab - Ustanička 170, 11000 Beograd, +381 60 334 98 86, www.talijalab.com