Klinički značaj određivanja D-dimera

datum objavljivanja: 13/10/2021

D-dimer - test izbora u hitnoj dijagnostici venskog tromboembolizma

Trombotičke epizode poremećaja hemostaze se uglavnom manifestuju kroz vensku trombozu lokalizovanu u dubokim venama donjih ekstremiteta. U neposrednom toku tromboza dubokih vena (TDV) se može komplikovati plućnom embolizacijom (PE) i fatalnim ishodom, a u udaljenom toku razvojem plućne hipertenzije i posttrombotskog venskog zastoja sa nastankom venskih ulkusa. U cilju smanjenja rizika od fatalnog ishoda, kao i od hroničnih komplikacija, blagovremena dijagnostika bolesti, adekvatna terapija i efikasna profilaksa su od presudnog značaja. Idealna strategija u dijagnostičkom pristupu pri sumnji na postojanje TDV obuhvata: procenu pretest verovatnoće, određivanje koncentracije D-dimera u plazmi i primenu ultrazvučnog testiranja. Određivanje koncentracije D-dimera je odličan početni skrining (screening) test za isključenje venskog tromboembolizma, VTE (TDV i PE).
Hemostaza je fiziološki mehanizam kojim se organizam štiti od gubitka krvi pri oštećenju krvnih sudova. Hemostatski tromb koji se formira po vazokonstrikciji povređenog krvnog suda ne ometa cirkulaciju krvi i omogućava snabdevanje tkiva u području koje povređeni krvni sud vaskulizuje. Postojanje ravnoteže između endotela oštećenog krvnog suda, trombocita, koagulacionih i fibrinolitičkih faktora, ograničava rast hemostatskog tromba, održava krvni sud prohodnim, a kada endotel krvnog suda zaceli fibrinolitički sistem razgrađuje tromb. Regulacija molekulskih i ćelijskih puteva sistema hemostaze određuje jedan od tri moguća ishoda, a to su: kontrolisana hemostaza, krvarenje ili tromboza.
➔ Mehanizam nastanka tromboze u stvari predstavlja dobro poznati konvencionalni mehanizam zgrušavanja (koagulacije) krvi. Taj kaskadni proces se sastoji od unutrašnjeg i spoljašnjeg puta koagulacije, koji dovode do aktiviranja X faktora koagulacije odgovornog za prevođenje inaktivnog protrombina u aktivni trombin, a on dalje uslovljava cepanje fibrinogena, stvaranje fibrinskih niti i nastanak fibrinskog ugruška, koji ojačava inicijalno formiran trombocitni čep. U fiziološkim uslovima formiranje fibrinskog ugruška sprečava gubitak krvi pri oštećenju krvnog suda. Nakon toga, fibrinolitički sistem razlaže krvni ugrušak, čime se omogućava ponovno uspostavljanje normalnog protoka krvi posle zarastanja rane. Međutim, iz različitih patoloških uzroka prekomerno i nekontrolisano formiranje fibrina može voditi formiranju intravenskih ugrušaka u životno ugroženim stanjima, kao što su: TDV, PE, diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK).
Iako rendgenološki način prikazivanja venskih sudova flebografija (venografija) predstavlja najegzaktniji dijagnostički postupak tzv. “zlatni standard“ u detekciji TDV, znatno češće se koriste neinvazivne procedure. Metoda izbora racionalnog dijagnostičkog pristupa u proveri klinički i laboratorijski postavljene sumnje na postojanje TDV jeste venska kompresivna Doppler ultrasonografija, koja predstavlja kombinaciju prikaza lumena krvnog suda sa kompresijom vena. Savremeni dijagnostički pristup TDV podrazumeva i izračunavanje skale pretest verovatnoće, kako bi selekcija pacijenata bila još bolja. Primenom Wells-ovih kriterijuma koji uključuju kliničku sliku i faktore rizika za nastanak tromboze moguće je izračunati pretest verovatnoću za pacijente sa suspektnom TDV. Određivanje koncentracije D-dimera u plazmi značajno snižava potrebu za ultrazvučnim pregledima čime se dijagnostička procedura pojednostavljuje i ubrzava.
Venski trombi se sastoje pretežno od fibrina sa relativno malo trombocita. Pošto proteolitički enzim plazmin unutar tromba razlaže (lizira) fibrinske niti, heterogena smeša “ukrštenih” fibrin degradacionih proizvoda (cross-linked fibrin degradation products, CL-FbDP) se oslobađa u krvotok. Koncentracija ovih fragmenata reflektuje status sistema hemostaze i indikuje nedavne događaje tromboze, ali i sledstvene fibrinolize tromba. Najmanji plazmin rezistentan molekul među njima nazvan je D-dimer. Prema strogoj definiciji, D-dimer je fibrinski fragment sačinjen od dva D domena povezana gama lancem. Međutim, naziv D-dimer se često koristi da u kliničkom smislu označi familiju CL-FbDP sa epitopima koje prepoznaju D-dimer specifična monoklonska antitela.
D-dimer se pokazao kao koristan skrining test prve linije, ali samo u slučaju isključivanja TDV kod pacijenata sa niskom ili umerenom pretest verovatnoćom. Dakle, u slučajevima suspektne TDV kada je bolest klinički malo verovatna, normalan rezultat D-dimer testa isključuje prisustvo tromba, odnosno dijagnoze TDV - D-dimer test ima visoku negativnu prediktivnu vrednost. U dijagnostičkom pristupu suspektne tromboembolije ova mogućnost se može koristiti kako bi se pacijenti poštedeli invazivnih testova i nepotrebne antikoagulantne terapije.

⇒ Sa druge strane, posle trombotičkog događaja dolazi do brzog porasta koncentracije D-dimera kod pacijenata sa TDV, PE ili DIK. Testovi osetljivi na ove promene su moćno sredstvo u postavljanju dijagnoze ovih poremećaja, ali naravno uz informacije o stanju pacijenta budući da su mnoga klinička stanja praćena povišenim vrednostima D-dimera. Povećane vrednosti D-dimera očekivane su u svim zapaljenskim procesima sa ekstravaskularnim depozitima fibrina, kao što su malignitet, sepsa, preeklampsija itd. Njegov nivo se fiziološki povećava tokom starenja i trudnoće. Povišen nivo D-dimera ima malu pozitivnu prediktivnu vrednost, odnosno dijagnoza TDV se ne može postaviti sa sigurnošću samo na osnovu vrednosti ovog testa.
Pri interpretaciji rezultata potrebno je imati u vidu da koncentracija D-dimera u plazmi zavisi od brojnih parametara kao što su: veličina ugruška, fibrinolitički potencijal, proteklo vreme od trombotičkog događaja, uticaj antikoagulantne terapije, alternativni fibrin depoziti, tip testa. Za tumačenje rezultata mora se koristiti preporučena granična (cut off) vrednost za svaki test ponaosob. Serijsko praćenje D-dimera, odnosno određivanje u određenim vremenskim intervalima, se često primenjuje za praćenje toka bolesti i efikasnosti primenjene terapije. Poželjno je da se koncentracija D-dimera kontroliše u jednoj laboratoriji.
Medilab - Ustanička 170, 11000 Beograd, +381 60 334 98 86, www.talijalab.com