Celijakija

datum objavljivanja: 04/11/2019

Celijakija je doživotni poremećaj nepodnošenja glutena kod genetski predisponiranih osoba. Prema podacima svetskih istraživanja od celijakije boluje 1-2% stanovništva. Ne postoji tipična klinička slika celijakije, što značajno otežava njeno prepoznavanje. Svaki dijagnostikovan slučaj je praćen sa narednih osam koji prođu nedijagnostikovano.
Celijakija (celijačna bolest, gluten-senzitivna enteropatija) je nasledna imunološki posredovana bolest uzrokovana netolerancijom na gluten, protein koji se nalazi u žitaricama: pšenici, raži, ječmu i u manjoj koncentraciji u ovsu. Unošenje glutena kod genetski predisponiranih osoba uzrokuje zapaljenske promene sluznice tankog creva, usled čega dolazi do njenog oštećenja. Najveće oštećenje crevne sluznice nastaje u području dvanaestopalačnog creva (duodenuma), jer je tu izloženost glutenu najveća. Intezivna zapaljenska (inflamatorna) reakcija dovodi do oštećenja sluzokože tankog creva ne samo u strukturnom, već i funkcionalnom smislu: smanjuje se lučenje hormona i apsorpcija nutrijenata (malapsorpcija), što za posledicu ima podhranjenost (malnutriciju).

Celijakija spada u autoimuna oboljenja, jer je u osnovi ove bolesti autoimuni poremećaj u kojem stvorena autoantitela ne oštećuju samo sluzokožu tankog creva već i brojne druge organe i organske sisteme. Prema podacima svetskih istraživanja od celijakije boluje 1-2% stanovništva, tako da se celijakija svrstava među najčešće bolesti organa za varenje dece i odraslih. Kao i u slučaju ostalih autoimunih oboljenja, celijačna bolest je učestalija kod žena nego muškaraca (2:1). Iako se ranije smatralo da je celijakija retka bolest najčešće dečijeg uzrasta, danas se pouzdano zna da se celijačna bolest može manifestovati u bilo kom životnom dobu, ali najčešće kod male dece i u razdoblju od 30. do 40. godine života. Oko 20% dijagnoza celijakije se postavi kod osoba starijih od 60 godina.
Autoimuna oboljenja se definišu kao hronična stanja inicirana gubitkom imunološke tolerancije organizma na sopstvene strukture (autotolerancije), usled čega autoantitela i autoreaktivni T limfociti napadaju vlastita tkiva i organe izazivajući njihovo oštećenje. Mogu nastati kao primarna oboljenja ili sekundarno u toku ili posle nekih bolesti: najčešće posle virusnih i bakterijskih infekcija, u toku malignih oboljenja, imunodeficijentnih stanja.

U glutenom izazvane autoimune bolesti spadaju: celijakija, herpetiformni dermatitis i glutenska ataksija. Celijakija se često javlja udruženo sa drugim autoimunim oboljenjima (šećerna bolest (diabetes mellitus) tip I, autoimuna oboljenja štitne žlezde). Istovremena pojava dve i više autoimunih bolesti kod jedne osobe označava se kao sindrom preklapanja.
Celijakiju nije lako prepoznati jer je atipična bolest. U nekim slučajevima klinička slika može biti jasna i prepoznatljiva, ali vrlo često može biti i bez ikakvih simptoma (tiha ili prikrivena). Simptomi često mogu biti čak suprotni od očekivanih. Kod dece bolest se primarno ispoljava kao hronični poremećaj učestalih, retkih stolica i odsustva telesnog napredovanja, dok kod odraslih osoba simptomi mogu biti toliko različiti da ispitivanja idu u sasvim drugom pravcu u čemu prođe i nekoliko godina do postavljanja tačne dijagnoze. Kod odraslih osoba često izostaju klasični simptomi koji bi ukazivali na povezanost sa digestivnim sistemom, ponekad su prisutne samo tegobe koje potiču od nutritivnog deficita. Razlikuju se sledeći oblici celijakije: jasna (prepoznatljiva), atipična, asimptomatska (tiha, potencijalna, latentna) i refraktorna.
Najčešći klinički znaci i simptomi celijakije su:
* Proliv (dijareja) i/ili zatvor (opstipacija), nadutost, abdominalni bolovi, mučnina, povraćanje
* Slabost, hroničan umor
* Smanjenje telesne mase, kod dece slabije napredovanje (nizak rast)
* Glavobolje, dezorjentisanost, depresija, psihijatrijski poremećaji
* Oštećenje zubne gleđi, upala i ulceracije sluznice usne duplje (stomatitis aphtosa)
* Kožni osip (dermatitis herpetiformis)
* Podložnost infekcijama
* Krvarenja, otoci (edemi)
* Bolesti mišića, kostiju, zglobova
* Neregularnost menstrualnih ciklusa, spontani pobačaji, smanjena plodnost kod oba pola
* Intestinalni limfom i gastrointestinalni malignomi
Iako je celijakija hronična doživotna bolest, ona može imati odličnu prognozu ako se na vreme dijagnostikuje i započne sa lečenjem primenom sveobuhvatne bezglutenske ishrane. U bezglutenskoj dijeti dozvoljene su sve namirnice koje ne sadrže gluten (meso, riba, jaja, pečurke, mleko i mlečni proizvodi (ako ne postoji istovremeno i intolerancija na laktozu), sve vrste voća i povrća, a od žitarica: pirinač, kukuruz, proso, heljda, soja). Poseban oprez je neophodan zbog široke primene glutena u različitim medicinskim, kozmetičkim sredstvima i industrijskim prerađevinama. Doslednim sprovođenjem bezglutenskog dijetetskog režima ishrane dolazi do oporavka sluznice tankog creva, normalne apsorpcije hranljivih materija čime se značajno poboljšava opšte zdravstveno stanje i smanjuje rizik za nastanak komplikacija bolesti.
Pored pozitivne porodične anamneze, dijagnoza celijakije je suspektna u slučaju kliničkih poremećaja i/ili odstupanja laboratorijskih nalaza koji upućuju na malapsorpciju. Celijakija je vrlo verovatna kod bolesnika sa anemijom koji ne reaguju na primenu preparata gvožđa.
Tipičan laboratorijski nalaz koji ukazuje na celijakiju:
Opšta inflamatorna reakcija: ↑ faktori inflamacije (CRP, fibrinogen, sedimentacija eritrocita)
Anemija: ↓ gvožđe, feritin; vitamin B12, folati
Malnutricija: ↓ albumin
Autoimuni celijačni hepatitis: ↑ enzimi jetre (ALT, AST)
Osteoporoza i osteomalacija: ↓ kalcijum, vitamin D
Koagulopatija: ↓ vitamin K
Steatoreja (povećan gubitak masnoća stolicom) i/ili krv u stolici (FOBT +)
U dijagnostikovanju i praćenju bolesti vrlo je značajno određivanje specifičnih autoantitela u krvi - seroloških markera za celijakiju: antitela na tkivnu transglutaminazu (anti-tTG), antitela na glijadin (AGA), endomizijalnih antitela (EMA). Genotipizacija (HLA–DQ2/HLA-DQ8) se ne primenjuje rutinski, jer su ovi geni prisutni kod 30-40% populacije, dok samo 1% razvija celijakiju. Statistika dijagnostikovanja celijakije je zabrinjavajuća, jer na svaki dijagnostikovan slučaj dolazi osam nedijagnostikovanih. Po incijalno negativnom rezultatu započetih ispitivanja, koji može biti lažno negativan, često se prekida dalji dijagnostički postupak i tako na duže vreme odlaže postavljanje dijagnoze celijakije čime se bolesnik izlaže riziku razvoja brojnih komplikacija nelečene bolesti. Zbog toga je potrebno stalno podsećati na važnost doslednog sprovođenja dijagnostičkog postupka. Neophodna je istrajnost u sprovođenju ispitivanja, dok se bolest sa sigurnošću ne potvrdi ili isključi. Mogući uzroci lažno negativnih rezultata su:
> Već sproveden bezglutenski režim ishrane.
> Nezrelost imunološkog sistema kod male dece (< 5 godina).
> Selektivna deficijencija imunoglobulina A (IgA) - prisutna je kod 3-5% pacijenata sa celijakijom zbog čega je preporuka da se prvo odredi ukupan IgA.
> 10% pacijenata sa celijakijom je seronegativna.
» Sve do završetka dijagnostičkog postupka za celijakiju nije dobro izostavljati gluten iz ishrane, jer to odlaže ili potpuno onemogućava pravilno postavljanje dijagnoze.

» Izostavljanjem glutena iz ishrane dolazi do privremenog zaceljivanja, oporavka sluznice tankog creva.

» Kod osoba koje su počele da primenjuju bezglutenski režim ishrane pre završenog dijagnostičkog postupka, neophodna je provokacija koja podrazumeva unos 10 g glutena/dan (četiri parčeta hleba) tokom dve do četiri nedelje pre ponovljenog testiranja.
Za postavljanje konačne dijagnoze u većini slučajeva neophodna je endoskopija i biopsija sluznice tankog creva, gde kod celijakije patohistološki nalaz ukazuje na skraćivanje ili potpuni gubitak (atrofiju) crevnih resica, malih nabora tkiva koji povećavaju površinu creva i na taj način omogućavaju apsorpciju hranljivih materija.
Serološki markeri za celijakiju

Gluten je glavni strukturni proteinski makromolekul sadržan u klici pšeničnog zrna, a sastoji se od gluteninske i glijadinske frakcije. Smatra se da je glijadin činilac koji izaziva glutensku preosetljivost. Slični toksični proteini su i sekalin (raž), hordein (ječam).

Upotreba seroloških testova je omogućila manju invazivnost dijagnostičkog postupka. Glavna karakteristika kojom se celijačna bolest razlikuje od ostalih enteropatija je detekcija autoantitela na ključni antigen, enzim tkivnu transglutaminazu (tTG). Kod genetski predisponiranih osoba tTG modifikuje protein glijadin, čime podstiče imunološki sistem da ukršteno reaguje sa tkivom tankog creva uzrokujući zapaljensku reakciju. Zbog visoke osetljivosti i specifičnosti serološki marker antitela na tkivnu transglutaminazu (anti-tTG) IgA klase je test prvog izbora za dijagnostiku celijakije. Koncentracija anti-tTG u krvi je povezana sa aktivnošću bolesti i zavisi od stepena oštećenja crevnih resica. Pri interpretaciji rezultata anti-tTG bitno je naglasiti da ona mogu biti lažno pozitivna kod osoba koje imaju druge autoimune bolesti (DM tip 1, autoimuni hepatitis).
→ Alergija na gluten (pšenicu) nije isto što i celijakija iako ima slične simptome. U ovom slučaju ne postoji aktivacija enzima tTG, odnosno prisustvo odgovarajućih autoantitela (antitTG). Mehanizam nastanka alergijske reakcije je vezivanje imunoglobulina E (IgE) za glutenske peptide čime dolazi do otpuštanja histamina i drugih medijatora anafilakse iz mastocita i bazofilnih granulocita.
→ Endomizijum je tanak sloj vezivnog tkiva koji pokriva pojedinačna mišićna vlakna. Endomizijalni antigen je identifikovan kao protein ukrštene reaktivnosti sa enzimom tTG. Endomizijalna antitela (EMA) IgA i/ili IgG klase se stvaraju kao odgovor na oštećenje zida tankog creva. Zbog visoke specifičnosti EMA za detekciju celijakije primena ovog testa značajno umanjuje potrebu za izvođenjem višestruke biopsije tankog creva, što je posebno korisno u pedijatrijskoj populaciji.

→ Glijadin je frakcija glutena koja u visokom procentu sadrži aminokiseline glutamin i prolin. U celijakiji se ova proteinska frakcija ponaša kao alergotoksin za sluznicu tankog creva. Antitela na glijadin (AGA) IgA klase su specifična za celijačnu bolest, dok se IgG antitela mogu naći i kod drugih bolesti (Kronova bolest, ulcerozni kolitis), alergija na hranu. Pošto kod dece mlađe od pet godina EMA i anti-tTG mogu biti negativna zbog nedovoljne zrelosti imunološkog sistema, preporuka bi bila određivanje AGA.

Budući da se koncentracija autoantitela smanjuje kod bolesnika koji su na dijeti bez glutena, ovi serološki markeri se mogu takođe koristiti za procenu bolesnikove saradnje u sprovođenju dijetetskog režima ishrane, kao i za prepoznavanje refraktorne celijakije (oblika bolesti koji je češći kod starijih bolesnika otpornih na isključivanje glutena iz ishrane).
Glutenom izazvane bolesti čini velika grupa poremećaja vezanih za unos glutena ishranom, zbog čega je neophodno razlikovati celijakiju (autoimuna bolest) od alergija na pšenicu (neautoimunska, alergijska kategorija bolesti) i necelijačne senzitivnosti na gluten (neautoimunska, nealergijska kategorija bolesti)..
 
Talija Lab - Ustanička 170, 11000 Beograd, +381 60 334 98 86, www.talijalab.com