Bubrežni kamenci

---

Nefrolitijaza je bolest koju odlikuje prisustvo kamenaca u čašicama ili karlici bubrega. Bubrežni kamenci se formiraju kristalizacijom jedne ili više nerastvorljivih supstanci iz urina. Međutim, kamenci se mogu stvoriti ne samo u bubrezima, već i u svim delovima mokraćnog sistema (urolitijaza). Pored kamenaca u mokraćnim putevima se može pojaviti i „pesak” koji čine kristali istih soli od kojih se stvaraju i bubrežni kamenci. Nefrolitijaza spada među najčešća oboljenja bubrega, a učestalije se javlja kod muškaraca nego kod žena. U procesu formiranja kamenaca važnu ulogu pored kristala imaju organski matriks i inhibitori kristalizacije. Međutim, još uvek nisu u potpunosti poznati mehanizmi koji utiču na formiranje bubrežnih kamenaca. Teorije o nastanku nefrolitijaze polaze od poznavanja naizgled suprotnih funkcija bubrega, koji sa jedne strane reapsorbuju najveći deo filtrovane vode, a sa druge strane izlučuju supstance slabo rastvorne u vodi. Zbog toga je urin prezasićen rastvor kristaloida koji se ipak ne talože, jer normalna mokraća sadrži inhibitore kristalizacije. Taloženje i agregacija kristala, odnosno formiranje kamenaca nastaje kada se pređe kritičan nivo rastvorljivosti odgovarajuće supstance (zavisi od koncentracije u urinu), prisustva povoljnog pH urina i odgovarajućeg organskog (glikoproteinskog) matriksa uz odsustvo ili smanjenu količinu prirodnih inhibitora kristalizacije. Infekcije i/ili zastoj (staza) urina pogoduju formiranju i povećanju kamenca. Bubrežni kamenci su heterogeni po načinu nastanka, a zbog toga i po svom sastavu. Najčešći su kalcijumski kamenci i čine oko 75% svih kamenaca, a sastavljeni su od kristala kalcijum-oksalata i/ili kalcijum-fosfata. Među ne-kalcijumskim kamencima najčešći su uratski, kamenci od struvita (magnezijumamonijum-fosfata) i cistinski. Ulogu inhibitora kristalizacije imaju citrati, magnezijum, glikoproteini, ureja, pirofosfat.

Formiranje bubrežnih kamenaca može biti bez pratećih simptoma, jer se mali kamenci najčešće spontano izmokre. Bubrežna kolika je najkarakterističnija manifestacija nefrolitijaze, a nastaje kada kamenac krene iz bubrežne karlice duž mokraćovoda (uretera). Napad bolova se obično javlja iznenada, mada može biti provociran udarcem, potresom tela ili fizičkim naporom. Bolovi su veoma intezivni, polaze od lumbalnih predela i šire se ka preponi. Pored bolova često se javlja mučnina, povraćanje, pojava krvi u urinu (hematurija) i smanjeno izlučivanje urina (oligurija), jer kamenci mogu izazvati začepljenje mokraćnih puteva. Zastoj urina pogoduje pojavi infekcije urinarnog trakta (IUT), koja opet povećava taloženje kristala i uvećavanje kamenaca, a vodi i oštećenju bubrežnog parenhima. Posle prvog napada, sklonost ponovnoj pojavi kamenaca je velika u svim vrstama nefrolitijaze, pa se recidivi javljaju u čak 75% slučajeva.

Kamenci se obično dele prema osnovnom poremećaju koji uzrokuje njihovo stvaranje. Najčešće su to metabolički poremećaji (preterana kiselost mokraće; povećano izlučivanje kalcijuma, mokraćne kiseline, oksalata, cistina; smanjeno izlučivanje magnezijuma, citrata), dok se ne-metabolički uzroci (činioci sredine: vrsta hrane, unos tečnosti, fizički napor, klimatski uslovi; anomalije i IUT) mogu otkriti samo u 10-15% slučajeva nefrolitijaze.

U svim slučajevima nefrolitijaze treba tragati za oboljenjima ili poremećajima koji mogu biti primarni uzroci. Obim laboratorijskih i metaboličkih ispitivanja zavisiće od toga da li se nefrolitijaza javlja prvi put ili se radi o ponovnom javljanju, da li je u pitanju metabolički aktivna ili neaktivna nefrolitijaza, kao i od toga da li su to osobe sa posebnim rizikom za nastanak nefrolitijaze. U osobe sa povećanim rizikom spadaju sredovečni muškarci, osobe sa porodičnom anamnezom o nefrolitijazi, bolesnici sa oboljenjima creva, patološkim frakturama, osteoporozom, gihtom ili IUT. Ispitivanje osoba sa bubrežnim kamencima može biti po svom obimu jednostavno i prošireno. Preduslov da se započne bilo koje od ova dva ispitivanja je pauza nakon eventualne urološke intervencije i/ili terapije (vitaminom D ili C, tijazidima, aspirinom, acetazolamidom).

Jednostavno ispitivanje se sprovodi kod osoba kod kojih se kamenac pojavio prvi put u mokraćnim putevima, a kod kojih ne postoji poseban rizik za nastanak nefrolitijaze. Pregled krvi i urina obuhvata analize koje imaju za cilj da otkriju sistemski poremećaj. Tako npr. postojanje hiperkalcemije i hipofosfatemije može ukazati na hiperparatireoidizam. Pregled urina obuhvata pre svega određivanje pH vrednosti, pa ako je pH veći od 7,5 postavlja se sumnja na IUT, a ako je manji od 5,5 na povećano izlučivanje mokraćne kiseline. U sedimentu mokraće pored eritrocita i leukocita obično se nalaze kristali koji mogu da ukažu na uzročni poremećaj. Ukoliko se urinokulturom dokaže prisustvo bakterija koje razlažu ureju postavlja se sumnja na postojanje kamenca struvita. Jednostavno ispitivanje podrazumeva i ultrazvučni i rendgenski pregled.

Prošireno ispitivanje se primenjuje kod osoba sa rekurentnom nefrolitijazom, metabolički aktivnim kamencima, kao i kod osoba sa povećanim rizikom za stvaranje kamenaca. Prema uputu lekara mogu biti obuhvaćene sledeće analize krvi: kompletna krvna slika, kalcijum, neorganski fosfat, kalijum, natrijum, magnezijum, hloridi, kreatinin, mokraćna kiselina, ureja, proteini, albumin, alkalna fosfataza (ALP), paratireoidni hormon (PTH). Pored analize krvi potrebno je i prikupljanje 24h uzorka urina iz kojeg se uobičajeno određuju: pH vrednost urina, koncentacija kalcijuma, fosfata, magnezijuma, natrijuma, mokraćne kiseline, kreatinina, ureje.

Prikupljanje dnevnog (24h) urina - prvu jutarnju porciju urina odbaciti, a onda u odgovarajuću bocu sakupljati sve porcije urina tokom dana i noći zaključno sa prvim jutarnjim urinom narednog dana. Neophodno je dostaviti celokupnu količinu sakupljenog urina u laboratoriju.