Bolesti bubrega i mokraćnih organa

---

Urinarni (mokraćni) sistem se sastoji od organa koji učestvuju u regulaciji volumena i sastava telesnih tečnosti: bubrega, mokraćovoda (uretera), mokraćne bešike i mokraćne cevi (uretre). Centralni organ mokraćnog sistema je bubreg (ren) u kojem se i dešava stvaranje urina, a po obliku se često poredi sa zrnom pasulja. Kod čoveka su dva bubrega smeštena u zadnjem delu abdomena, po jedan sa svake strane kičmenog stuba, levi bubreg je obično malo više pozicioniran u odnosu na desni. Urin (mokraća) predstavlja tečnost kojom se iz organizma izlučuju krajnji proizvodi metabolizma i drugi sastojci koji organizmu više nisu potrebni. Kako je urin proizvod koji nastaje filtracijom krvi u bubrezima, sastav finalnog urina zavisi od sposobnosti bubrega da zadrži supstance koje su esencijalne za metabolizam i homeostazu (održavanje optimalnog, stalnog sastava krvi i telesnih tečnosti), kao i da izluči višak supstanci unetih hranom zajedno sa krajnjim proizvodima metabolizma. Pored ekskretorne i regulatorne funkcije, bubrezi imaju i endokrinu funkciju kroz proizvodnju, aktivaciju i degradaciju hormona. Posredstvom eritropoetina bubrezi deluju na koštanu srž i učestvuju u stvaranju eritrocita (crvenih krvnih zrnaca), dok renin i prostaglandini deluju na vaskularni sistem i regulaciju krvnog pritiska.

Kako bubrezi imaju centralnu ulogu u homeostatskim mehanizmima organizma, poremećaj funkcije bubrega je povezan sa uvećanom stopom obolevanja od kardiovaskularnih bolesti. Oboljenje bubrega mogu uzrokovati različiti poremećaji kao što su infekcije, trovanja, poremećaj protoka krvi kroz bubreg (ishemija), povišen krvni pritisak (hipertenzija), genetska i metabolička oboljenja, autoimuni poremećaji. Kao rezultat ovih različitih poremećaja može doći do razvoja akutnog oštećenja bubrega (AOB), koje se definiše kao naglo smanjenje bubrežne funkcije i izlučivanje urina ili hronične bolesti bubrega (HBB) u kojoj izmenjena struktura i funkcija bubrega postoje najmanje tri meseca. HBB predstavlja veliki zdravstveni problem širom sveta, čija se učestalost kontinuirano uvećava, a karakteriše ih težak ishod bolesti. Kao faktori rizika za razvoj HBB najčešće se navode: hipertenzija, šećerna bolest (diabetes mellitus, DM), starosna dob (preko 60 godina) i pozitivna porodična anamneza o bolestima bubrega. Zbog češće asimptomatske prirode HBB se obično detektuje u odmakloj fazi, usled čega se smanjuje mogućnost uticaja na tok i ishod bolesti. Sa druge strane, AOB karakteriše visoka stopa smrtnosti uprkos unapređenju tretmana ovog tipa bolesti. Progresija bubrežne bolesti može se prevenirati ili pak odložiti ranom dijagnostikom bolesti i blagovremenim tretmanom.

Osnovna strukturna i funkcionalna jedinica bubrega je nefron, pri čemu svaki bubreg sadrži preko milion nefrona. Nefron čine glomerul (splet kapilara) i tubuli (bubrežni kanalići). Krv ulazi u glomerul pod visokim pritiskom, a stvaranje mokraće se odvija kroz procese glomerulske filtracije i tubulske reapsorpcije i sekrecije. Bubrežni poremećaji mogu primarno zahvatiti glomerul (glomerulski), krvne sudove (vaskularni), tubul (tubulski) ili intersticijum (intersticijski).

Bolesti bubrega se mogu ispoljiti pojavom karakterističnih simptoma, ali su češće asimptomatske. Simptomi i znaci oboljenja bubrega i mokraćnih puteva zavise od osnovne bubrežne bolesti i dela sistema koji je zahvaćen.

Infekcije urinarnog trakta (IUT) su na drugom mestu prema učestalosti infekcija, a mogu zahvatiti bilo koji deo urinarnog sistema: uretru (uretritis), mokraćnu bešiku (cistitis) ili bubrege (pijelonefritis), dok vrlo retko zahvataju mokraćovod. Simptomi koji ukazuju na infekciju nižih delova urinarnog trakta su: bolno i otežano mokrenje (dizurija), učestalo mokrenje malih količina urina i prisustvo krvi u urinu (hematurija). Diferencijacija infekcija donjih delova urinarnog trakta i genitalnih infekcija je važna, jer različiti mikroorganizmi izazivaju ova dva tipa infekcija, a isto tako je različita i osetljivost uzročnika na antibiotsku terapiju. Simptomi infekcije gornjih delova urinarnog trakta su: povišena telesna temperatura, mučnina, povraćanje i jak bol.

Nefrolitijaza je bolest koju odlikuje prisustvo kamenaca u čašicama ili karlici bubrega i predstavlja jedno od najčešćih oboljenja bubrega. Formiranje bubrežnih kamenaca može biti bez pratećih simptoma, jer se mali kamenci najčešće spontano izmokre. Bubrežna kolika (napad izuzetno jakih bolova) je najkarakterističnija manifestacija nefrolitijaze, a nastaje kada kamenac iz bubrežne karlice krene duž mokraćovoda. Pored bolova često se javlja mučnina, povraćanje, hematurija i smanjeno izlučivanje urina (oligurija) pošto kamenci mogu izazvati začepljenje mokraćnih puteva.

AOB se odlikuje naglim pogoršanjem bubrežne funkcije u periodu od nekoliko sati ili dana, usled čega bubrezi nisu sposobni da efikasno izlučuju azotne produkte metabolizma i održavaju homeostazu tečnosti i elektrolita u organizmu. Naglo pogoršanje bubrežne funkcije se najpre manifestuje kroz poremećaj mokrenja (oliguriju ili potpuni prekid izlučivanja urina, anuriju).

Simptomi i znaci HBB se razvijaju postepeno i nisu specifični, a obično se ispoljavaju kad je funkcija bubrega već ozbiljno narušena (poremećaj mokrenja, promene u sastavu mokraće, povremeni ili kontinuirani bolovi, hipertenzija, pojava otoka, anemija, osteomalacija). Neprepoznate i nelečene HBB vode hroničnoj i terminalnoj bubrežnoj slabosti, koja zahteva lečenje nekom od tri metode za zamenu funkcije bubrega (hemodijalizu, peritoneumsku dijalizu, transplantaciju bubrega).

Bolesti bubrega i mokraćnih organa se dijagnostikuju na osnovu anamneze, kliničke slike, pregleda ultrazvukom, analize krvi i urina. Iako je biopsija bubrega zlatni standard za postavljanje dijagnoze, ona ne daje uvek smernice u pogledu lečenja i prognoze bolesti. Laboratorijska dijagnostika bubrežnih bolesti obuhvata: celokupan pregled urina, određivanje koncentracije azotnih produkata metabolizma (kreatinina, ureje, mokraćne kiseline), elektrolita u krvi i urinu, klirensa kreatinina, mikroalbuminurije (proteinurije).

Azotni produkti metabolizma

Ureja je glavni metabolički proizvod razlaganja proteina kod čoveka. Biosinteza ureje se odvija u tzv. ciklusu ureje u jetri iz amonijaka koji nastaje razlaganjem proteina, a iz organizma se ureja izlučuje uglavnom putem bubrega. Koncentracija ureje u krvi zavisi od: količine proteina koja se unosi hranom, metaboličkog statusa organizma i funkcionalnog stanja bubrega, tako da ureja ima ograničen dijagnostički značaj jer njena koncentracija može varirati ne samo usled različitih bubrežnih oboljenja, već i pod uticajem nerenalnih faktora (dehidratacije, srčane insuficijencije, šoka, povećanog unosa ili razlaganja (katabolizma) proteina, opstrukcije urinarnog trakta). Snižena koncentracija ureje u krvi može biti uzrokovana smanjenim unosom proteina, unosom velikih količina tečnosti, trudnoćom ili teškim oboljenjima jetre u kojima je poremećena njena sintetska funkcija.

Kreatinin je produkt metabolizma mišićnog tkiva. Pošto je količina stvorenog kreatinina proporcionalna mišićnoj masi, ova produkcija pa samim tim i koncentracija kreatinina u krvi zavisi od starosti, pola, rase i telesne mase. Klinički značaj određivanja kreatinina u odnosu na ureju je znatno veći usled manjeg uticaja nerenalnih faktora. Kada se koristi zajedno sa određivanjem ureje može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi azotemija (prerenalne, renale i postrenalne). Povećanje ureje u krvi bez pratećeg povećanja kreatinina predstavlja ključ u identifikaciji prerenalne azotemije, jer je koncentracija ureje u krvi u direktnoj vezi sa hidratacijom organizma. U postrenalnoj azotemiji povećana je koncentracija i kreatinina i ureje pri čemu je u ovim situacijama rast ureje disproporcionalno viši.

Kreatinin klirens (glomerular filtration rate, GFR) podrazumeva određivanje kreatinina u krvi i dnevnom (24h) urinu, a za izračunavanje rezultata neophodni su i podaci o visini i telesnoj masi pacijenta. Na osnovu rezultata ovog testa se procenjuje zapremina krvi koja u minuti prolazi kroz bubrežne glomerule i funkcija bubrega kroz njihovu efikasnost u eliminaciji malih molekula iz organizma. Snižene vrednosti kreatinin klirensa se mogu javiti usled smanjene prokrvljenosti (perfuzije) bubrega ili oboljenja bubrega u kojima je ozbiljno narušena njihova ekskretorna funkcija.

Prikupljanje dnevnog (24h) urina - prvu jutarnju porciju urina odbaciti, a onda u odgovarajuću bocu sakupljati sve porcije urina tokom dana i noći zaključno sa prvim jutarnjim urinom narednog dana. Neophodno je dostaviti celokupnu količinu sakupljenog urina u laboratoriju.

Mokraćna kiselina je glavni proizvod metabolizma purinskih baza (adenozina i gvanozina). Purini iz kojih nastaje mokraćna kiselina potiču uglavnom od razgradnje nukleinskih kiselina unetih hranom, a manji deo je poreklom iz endogenih nukleinskih kiselina. Iz organizma se mokraćna kiselina prevashodno izlučuje putem bubrega, a ostatak preko gastrointestinalnog trakta. Koncentracija mokraćne kiseline u krvi zavisi od: endogene sinteze i razgradnje purinskih derivata, unošenja purina hranom, izlučivanja putem bubrega, genetskih faktora, starosti i pola. Smanjeno izlučivanje mokraćne kiseline je u većini slučajeva posledica HBB. Stanja hiperurikemije mogu biti praćena njenom kristalizacijom i taloženjem u mekim i vezivnim tkivima zglobova (giht) ili u bubrezima u vidu mokraćnih kamenaca (nefrolitijaza).

Kod skoro svih bubrežnih oboljenja dolazi do pojave proteina u urinu - proteinurije. Proteini krvi se gube u različitim količinama u zavisnosti od: njihove molekulske mase, veličine glomerularnog oštećenja i kapaciteta tubularnih ćelija da reapsorbuju ili metabolizuju proteine iz glomerularnog filtrata. Za razliku od umerene proteinurije, u teškoj proteinuriji gubitak proteina prevazilazi telesni kapacitet i mogućnost zamene proteina (nefrotski sindrom).

Mikroalbuminurija se definiše kao ekskrecija 30-300 mg albumina/24h u dve od tri nezavisne porcije urina sakupljene u intervalima od tri do šest meseci. Albumin je glavni protein krvi koji se normalno ne filtrira u urin, budući da su mu molekule veće od otvora na kapilarima bubrežnih glomerula. Međutim, kod raznih bolesti bubrega kod kojih dolazi do oštećenja glomerula povećava se propustljivost kapilara za albumin usled čega se pojavljuje u urinu (albuminurija). Velika varijacija brzine ekskrecije albumina zahteva ispitivanje mikroalbuminurije u tri nezavisno sakupljena uzorka urina, dok se razlike u brzini protoka urina koriguju izražavanjem koncentracije albumina prema koncentraciji kreatinina, koje se mogu određivati u pojedinačnom uzorku urina, kao i u uzorku koji se sakuplja u određenom vremenskom intervalu. Dokazivanje mikroalbuminurije omogućava da se interveniše na vreme kako bi se odložila pojava prvih simptoma nefropatije, ali je ona i marker povećanog rizika za kardiovaskularne bolesti. Mikrolbuminurija ima i prognostički značaj, tako da je preporuka da se kod dijabetičara jednom godišnje uradi ovo testiranje, koje se ponavlja po dobijenom pozitivnom rezultatu kako bi se odpratila efikasnost primenjene terapije.

Simptomi i znaci poremećaja ekskretorne i regulatorne funkcije bubrega su i poremećaj volumena vode i elektrolitnog balansa u organizmu. Zbog zadržavanja natrijuma i vode razvija se arterijska hipertenzija. Anemije kod bubrežnih bolesti karakteriše smanjena produkcija i neodgovarajući odgovor na eritropoetin - hipoproliferativne anemije (smanjena eritropoeza). Proizvodnju eritrocita reguliše eritropoetin, hormonalni faktor rasta krvnih ćelija koji se stvara u bubrezima. Pored toga, progresivno hronično oštećenje bubrega je praćeno osteomalacijom (nedovoljnom mineralizacijom kostiju) usled izmenjenog metabolizma vitamina D i sekundarno povišene koncentracije paratireoidnog hormona (PTH).

Autoimuna oboljenja nastaju kao posledica gubitka imunološke tolerancije organizma na sopstvene strukture, a autoimuni glomerulonefritis predstavlja oštećenje bubrega izazvano autoantitelima specifičnim za tkivo bubrega. Sistemski eritematozni lupus (SLE) je autoimuno oboljenje u kojem dolazi do oštećenja više različitih organa (zglobova, bubrega, nervnog tkiva). SLE spada u grupu oboljenja imunih kompleksa jer autoantitela sa antigenima stvaraju rastvorljive cirkulišuće komplekse koji se deponuju ispod endotela malih krvnih sudova što dovodi do upale i oštećenja tkiva. U dijagnostici se pored osnovnih laboratorijskih analiza primenjuju i brojni serološki markeri, od kojih je određivanje antinuklearnih antitela (ANA) obično prvi korak.