Anemije

---

Anemije (malokrvnost) prema definiciji predstavljaju smanjenje mase eritrocita u krvi, koje je praćeno smanjenjem hemoglobina i hematokrita ispod normalnih vrednosti. Anemija može biti bolest sama po sebi, ali mnogo češće i stanje udruženo sa nekom drugom bolešću. Ispoljavanje kliničkih znakova i simptoma anemije zavisi od brzine nastanka, težine anemije, životne dobi bolesnika i prisustva pridruženih bolesti. Različite vrste anemija imaju najveći broj istih simptoma, što se objašnjava zajedničkom posledicom postojanja anemije, a to je nedovoljno snabdevanje tkiva i organa kiseonikom i hranljivim materijama. Ukoliko se ne leči, tokom dužeg vremenskog perioda anemija može imati štetne posledice za čitav organizam.

Najčešći klinički znaci i simptomi anemije su:
- Osećaj slobosti i iscrpljenosti, čak i pri mirovanju (astenija)
- Bledilo kože i vidljivih sluznica
- Ubrzan rad srca (tahikardija)
- Vrtoglavica i/ili nesvestica
- Niža temperatura i /ili podrhtavanje ruku i nogu
- Oslabljena sposobnost koncentracije, glavobolja
- Teško disanje, osećaj nedostatka vazduha (dispneja)
- Krti nokti, opadanje kose

Procenjuje se da čak trećina stanovništva u svetu boluje od nekog tipa anemije, dok su mala deca i žene najugroženiji. U Srbiji od anemije pati čak 40% dece uzrasta do pet godina. Kod žena je zbog biološke prirode verovatnoća razvoja anemija čak deset puta već nego kod muškaraca, posebno anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa. Prema nekim pokazateljima, čak jedna trećina žena ima smanjene zalihe gvožđa, budući da tokom celog reproduktivnog perioda žene konstantno gube gvožđe putem menstrualne krvi. Kod većine zdravih žena menstruacija ne izaziva anemiju, već samo uslovljava potrebu za povećanim unosom gvožđa u odnosu na muškarce. Pored toga i druga stanja poput trudnoće, porođaja i dojenja čine žene izloženije riziku za razvoj anemije.

Anemije mogu biti klasifikovane prema uzroku nastanka – etiološka klasifikacija (smanjena eritropoeza, gubitak krvi, hemolizne anemije) i prema izgledu eritrocita i eritrocitnim indeksima - morfološka klasifikacija (mikrocitne, normocitne, makrocitne anemije)

Eritrociti (crvene krvne ćelije ili zrnca) su visoko specijalizovane ćelije koje prenose kiseonik do svih tkiva i organa omogućavajući ćelijsko disanje, razmenu kiseonika i ugljen dioksida, koji se iz tkiva vraća do pluća. Na ovaj način eritrociti omogućavaju normalno odvijanje svih funkcija u organizmu. U eritrocitima se nalazi hemoglobin , protein koji sadrži gvožđe. Hemoglobin zapravo vezuje i prenosi kiseonik od pluća do tkiva, kao i ugljendioksid od tkiva do pluća. Proces stvaranja eritrocita - eritropoeza se odigrava u koštanoj srži gde se iz matičnih ćelija vrši sinteza prekursora eritrocita. U organizmu odrasle osobe prosečno se nalazi 5 L krvi i oko 5x10⁶/µL eritrocita. Pošto je normalni životni vek eritrocita oko 120 dana, da bi se održala njihova količina u krvi potrebno je oko 2x10¹¹ novih eritrocita svakog dana. Brojni faktori utiču na eritropoezu i sintezu proteina. Ovaj proces normalno zahteva gradivne elemente aminokiseline i gvožđe, ali isto tako je neophodno i prisustvo vitamina, pre svega vitamina B12 (kobalamina) i folne kiseline. Međutim, nekada iako se unosi dovoljna količina nutrijenata onemogućena je njihova apsorpcija usled oboljenja ili oštećenja na nivou digestivnog trakta (atrofični gastritis, inflamatorne bolesti creva, hirurško uklanjanje dela creva zbog postojanja tumora). Proizvodnju eritrocita reguliše eritropoetin, hormonalni faktor rasta krvnih ćelija koji se stvara u bubrezima. Eritropoetin je osetljiv na nivo kiseonika u tkivima, tako da kada u telu postoji povećana potreba za kiseonikom eritropoetin podstiče stvaranje eritrocita. Hipoproliferativne anemije (smanjena eritropoeza) su najčešće anemije, pri čemu se one najviše javljaju tokom akutnih i hroničnih zapaljenskih stanja usled poremećaja metabolizma gvožđa. Anemije kod zapaljenja, bubrežnih bolesti, kancera i hipometaboličkih stanja karakteriše neodgovarajući odgovor na eritropoetin.

Medicinski pristup dijagnostici anemija se zasniva na detaljnoj anamnezi, fizikalnom pregledu i rezultatima laboratorijskih analiza. Iako je anemija vrlo učestalo stanje, njeni mogući uzroci su brojni i vrlo različiti, pa je nije uvek lako dijagnostikovati i lečiti. Redovne kontrole su neophodne kako bi se eventualni deficit nekog od gradivnih elemenata eritropoeze uočio već u početnom stadijumu. Za dijagnostikovanje, utvrđivanje uzroka anemija, kao i praćenje efikasnosti terapije primenjuju se hematološke i specifične biohemijske analize.

Hematološke analize za dijagnostikovanje anemija

Kompletna krvna slika (KKS) podrazumeva panel od 18 parametara koji daju podatke o broju i morfologiji krvnih ćelija (eritrocita, leukocita, trombocita).
- Eritrociti (red blood cell, RBC)

- Hemoglobin (hemoglobin, Hb)

- Hematokrit (hematocrit, Hct) predstavlja zapreminski udeo eritrocita u jedinici pune krvi.
- Prosečna zapremina eritrocita (mean corpuscular volume, MCV)

- Prosečna količina hemoglobina u eritrocitu (mean corpuscular hemoglobin, MCH)

- Prosečna koncentracija hemoglobina u eritrocitima (mean corpuscular hemoglobin concentracion, MCHC)

- Širina distribucije zapremine eritrocita (red distribution width, RDW) predstavlja indeks varijacije u veličini eritrocita (anizocitoze).
- Retikulociti predstavljaju nezrelu formu eritrocita, a njihov broj odražava aktivnost koštane srži.
- Neki parametri variraju u zavisnosti od godina (MCV, MCH), pola ili rase (RBC, Hb, Hct).
- Pre određivanja treba izbegavati intezivan fizički napor, stres i uzbuđenje jer mogu povećati broj eritrocita.

Hematološki brojači prepoznaju ćelije prema veličini, registruju njihov broj i volumen i direktno mere broj eritrocita, koncentraciju hemoglobina i MCV, dok se eritrocitni indeksi (MCH, MCHC, RDW) izračunavaju iz broja eritrocita, hemoglobina i hematokrita. Broj eritrocita kao pojedinačna analiza ne može biti kriterijum u preceni poremećaja crvene krvne loze, odnosno može se koristiti samo u kombinaciji sa hemoglobinom i hematokritom. Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji, klinički manifestna anemija je definisana koncentracijom hemoglobina. Kod muškaraca postojanje anemičnog stanja treba uzeti u obzir ako je koncentracija hemoglobina <130 g/L, a kod žena <120 g/L. Međutim, anemiju ima i oko 2-3% osoba iako su kod njih vrednosti hemoglobina unutar predviđenog referentnog opsega.

Pored postavljanja dijagnoze anemija od velikog značaja je i brzo otkrivanje vrste anemije, kako bi se primenila adekvatna terapija. Specifične biohemijske analize koje otkrivaju etiopatogenezu anemije podrazumevaju pre svega ispitivanje snabdevenosti organizma gvožđem: serumsko gvožđe, totalni kapacitet vezivanja gvožđa (total iron binding capacity, TIBC), nezasićeni kapacitet vezivanja gvožđa (unsaturated iron binding capacity, UIBC), saturaciju transferina, feritin. Nedostatak gvožđa u organizmu uzrokuje mikrocitnu anemiju (MCV <80 fL), koja se naziva sideropenijska anemija.

Gvožđe je najvažniji mikroelement uključen u brojne metaboličke procese. Njegova osnovna funkcija je vezana za transport kiseonika do tkiva i učešće u ćelijskim oksidacionim procesima. Količina gvožđa u organizmu je primarno kontrolisana regulacijom apsorpcije. Posle izlaska iz mukoznih ćelija creva gvožđe prelazi u krv gde se vezuje za protein apotransferin, a nastali kompleks se naziva transferin (siderofilin). Normalno je samo jedna trećina vezujućih mesta transferina vezana za gvožđe, tako da transeferin ima značajan rezervni, nezasićeni kapacitet vezivanja gvožđa, UIBC. Mera maksimalne koncentracije gvožđa koju transferin može da veže predstavlja TIBC. Niska koncentracija gvožđa u kombinaciji sa visokim vrednostima TIBC je bolji indikator nedostatka gvožđa nego niska koncentracija gvožđa sama za sebe. Mogući uzroci deficita gvožđa u organizmu su brojni: nedovoljan unos hranom, povećani fiziološki zahtevi (rast, trudnoća, dojenje), gubitak krvi (menstruacija, porođaj, čir na želucu, maligniteti), prisustvo supstanci koje inhibiraju resorpciju gvožđa formiranjem nerastvornih kompleksa (fosfati, fitati, tetraciklini, antacidi), poremećaj apsorpcije gvožđa u gastrointestinalnom traktu (smanjena sekrecija hlorovodonične kiseline u želucu, nedovoljno prisustvo supstanci koje omogućavaju redukciju gvožđa poput vitamina C), poremećaja mobilizacije gvožđa iz depoa (infekcije, inflamacije, maligniteti), gubitka putem urina. Deo gvožđa koji nije odmah potreban se skladišti u jetri, slezini i kostnoj srži u vidu proteinskog kompleksa feritina. Ovaj deponovan deo smanjuje potencijalnu toksičnost viška gvožđa i služi kao rezerva, čineći oko 25% celokupne količine gvožđa u organizmu. Kako se deficit gvožđa javlja pre pojave simptoma anemije, detekcija smanjenja depoa gvožđa je veoma važna za kontrolu anemije. Niske koncentracije hemoglobina ukazuju na razvoj anemije, ali značajan pad hemoglobina se ne može detektovati do završnog stadijuma anemije izazvane nedostatkom gvožđa. Određivanje koncentracije feritina je pouzdaniji marker za određivanje deficita gvožđa u ranim stadijumima.

Vitamin B12 i folna kiselina imaju važnu ulogu u produkciji eritrocita, a njihov nedostatak dovodi do pojave megaloblastne anemije (MCV >100 fL). Budući da je vitamin B12 uključen i u formiranje mijelina, deficit vitamina B12 može uzrokovati oštećenje mijelinskog omotača koji obavija i štiti nerve što dovedi do periferne neuropatije. Za razliku od hematoloških, neurološka oštećenja mogu biti trajna ako dugo traju. Učestalost deficita vitamina B12 raste sa starenjem. Folna kiselina je takođe neophodna za sintezu nukleinskih kiselina u toku sazrevanja eritrocita. Deficit folata može biti uzrokovan: smanjenim unosom putem hrane, poremećajem apsorpcije usled gastrointestinalnih oboljenja, neadekvatnim korišćenjem usled deficita enzima ili terapije antagonistima folata i oralnim kontraceptivima, povećanim potrebama za folatima tokom trudnoće. Vitamin B12 i folna kiselina formiraju rezerve (depoe) u organizmu, tako da ukoliko dođe do poremećaja u apsorpciji znaci deficita folata se ispoljavaju nakon tri do pet meseci, dok se u slučaju deficita vitamina B12 depoi u jetri iscrpljuju nakon pet godina. Primena odgovarajuće terapije zahteva diferencijalnu dijagnozu bolesti, zbog čega je potrebno odrediti obe vrednosti, vitamina B12 i folata. Pored toga, kod deficita vitamina B12 određuju se i antitela na parijetalne ćelije i unutrašnji faktor, čime se dokazuje perniciozna anemija. Parijetalne ćelije su prisutne u želucu i odgovorne su za produkciju hlorovodonične kiseline. Unutrašnji faktor koji sekretuju parijetalne ćelije omogućava apsorpciju vitamina B12. Antiparijetalna antitela (APA) su prisutna kod 90% bolesnika sa pernicioznom anemijom, ali se mogu detektovati i u drugim autoimunim oboljenjima.

U hemoliznim anemijama životni vek eritrocita je skraćen, zbog poremećaja u njihovoj građi ili zbog postojanja činilaca u krvi koji ih oštećuju, uslovljavajući njihovu brzu razgradnju. Anemija se ispoljava kada se uobičajeni životni vek eritrocita od 120 dana skrati na 15 do 20 dana, a koštana srž i pored višestruko povećane eritropoeze (šest do osam puta) ne može da nadoknadi ubrzanu razgradnju eritrocita. Na povećanu razgradnju eritrocita ukazuje povišena koncentracija nekonjugovanog bilirubina (indirektna hiperbilirubinemija), snižena ili nemerljiva koncentracija haptoglobina u krvi, povišen urobilinogen u urinu. Haptoglobin je protein krvi sličan hemoglobinu po strukturi. Funkcija haptoglobina je vezivanje slobodnog hemoglobina koji se oslobađa tokom razgradnje eritrocita, tako da se smatra najosetljivijim indikatorom hemolize. Razgradnja eritrocita izaziva njihovu kompenzatornu hiperprodukciju (retikulocitozu). Pojava hemoglobina u urinu (hemoglobinurija) ukazuje na tešku intravaskularnu hemolizu. Tipičan laboratorijski panel za dokazivanje hemolizne anemije uključuje i određivanje laktat dehidrogenaze (LDH), pri čemu se registruju povišene vrednosti ovog enzima usled oštećenja eritrocita. Za dokazivanje imunološki posredovane hemolize primenjuje se Coombs-ov antiglobulinski test.