Anemije

Anemije mogu biti klasifikovane prema uzroku nastanka – etiološka klasifikacija (smanjena eritropoeza, gubitak krvi, hemolizne anemije) i prema izgledu eritrocita i eritrocitnim indeksima - morfološka klasifikacija (mikrocitne, normocitne, makrocitne anemije). Kako postoji veliki broj različitih tipova anemije, vrlo je bitno da se analizom krvi utvrdi tačna dijagnoza i na osnovu toga primeni adekvatna terapija. Za dijagnostikovanje, utvrđivanje uzroka anemija, kao i za praćenje efikasnosti terapije primenjuju se hematološke (kompletna krvna slika (KKS), retikulociti) i specifične biohemijske analize, kojima se pre svega ispituje snabdevenost organizma gvožđem: serumsko gvožđe, totalni kapacitet vezivanja gvožđa (total iron binding capacity, TIBC), nezasićeni kapacitet vezivanja gvožđa (unsaturated iron binding capacity, UIBC), saturacija transferina (ST), feritin. Nedostatak gvožđa u organizmu uzrokuje mikrocitnu anemiju (MCV <80 fL) , koja se naziva sideropenijska anemija. Sa druge strane, nedostatak vitamina B12 i folne kiseline dovodi do pojave megaloblastne anemije (MCV >100 fL). Kod deficita vitamina B12 određuju se i antitela na parijetalne ćelije (APA) i unutrašnji faktor, čime se dokazuje perniciozna anemija. Hipoproliferativne anemije (smanjena eritropoeza) se najviše javljaju tokom akutnih i hroničnih zapaljenskih stanja usled poremećaja metabolizma gvožđa. U hemoliznim anemijama životni vek eritrocita je skraćen, zbog poremećaja u njihovoj građi ili zbog postojanja činilaca u krvi koji ih oštećuju, uslovljavajući njihovu brzu razgradnju.

Hematološki brojači prepoznaju ćelije prema veličini, registruju njihov broj i volumen, direktno mere broj eritrocita, koncentraciju hemoglobina i MCV, dok se eritrocitni indeksi (MCH, MCHC, RDW) izračunavaju iz broja eritrocita, koncentracije hemoglobina i hematokrita. Broj eritrocita kao pojedinačna analiza ne može biti kriterijum u proceni poremećaja crvene krvne loze, odnosno može se koristiti samo u kombinaciji sa hemoglobinom i hematokritom. Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji, klinički manifestna anemija je definisana koncentracijom hemoglobina. Kod muškaraca postojanje anemičnog stanja treba uzeti u obzir ako je koncentracija hemoglobina <130 g/L, a kod žena <120 g/L. Međutim, anemiju ima i oko 2-3% osoba iako su kod njih vrednosti hemoglobina unutar referentnog opsega. Neki parametri variraju u zavisnosti od godina (MCV, MCH), pola ili rase (eritrociti, hemoglobin, hematokrit). Pre određivanja KKS potrebno je izbegavati intezivan fizički napor, stres i uzbuđenje jer mogu povećati broj eritrocita.

Gvožđe je najvažniji mikroelement uključen u brojne metaboličke procese organizma, a njegova osnovna funkcija je vezana za transport kiseonika do tkiva. Količina gvožđa u organizmu je primarno kontrolisana regulacijom apsorpcije u digestivnom traktu. Po ulasku u cirkulaciju joni gvožđa se vezuju za apotransferin a dobijeni kompleks gvožđe-apotransferin se naziva transferin (siderofilin). Koncentracija gvožđa u serumu (serumsko gvožđe) podrazumeva feri jon vezan za transferin, a ne uključuje gvožđe u serumu koje sadrži hemoglobin. Deo gvožđa koji nije odmah potreban se skladišti u jetri, slezini i koštanoj srži u vidu proteinskih kompleksa feritina i hemosiderina. Ovaj deponovan deo smanjuje potencijalnu toksičnost viška gvožđa i služi kao rezerva. Mogući uzroci deficita gvožđa u organizmu su brojni: nedovoljan unos hranom; povećani fiziološki zahtevi (rast, trudnoća, dojenje); gubitak krvi (menstruacija, porođaj, peptički ulkus, maligniteti); prisustvo supstanci koje inhibiraju apsorpciju formiranjem nerastvornih kompleksa (fosfati, fitati, tetracklini, antacidi); poremećaj apsorpcije u gastrointestinalnom traktu (smanjena sekrecija hlorovodonične kiseline, nedovoljno prisustvo supstanci koje omogućavaju redukciju gvožđa - vitamin C); poremećaja mobilizacije gvožđa iz depoa (infekcije, inflamacije, maligniteti); gubitka putem urina (paroksizmalna noćna hemoglobinurija). Nedostatak gvožđa u organizmu uzrokuje mikrocitnu anemiju (MCV <80 fL), koja se naziva sideropenijska anemija. Niska koncentracija gvožđa u kombinaciji sa visokim vrednostima totalnog kapaciteta vezivanja gvožđa (total iron binding capacity, TIBC) je bolji indikator nedostatka gvožđa nego niska koncentracija gvožđa sama za sebe. Određivanje koncentracije gvožđa u serumu se primenjuje i u praćenju poremećaja deponovanja gvožđa i intoksikacije. Koncentracija gvožđa može biti povišena u akutnom trovanju posle oralnog ili paranteralnog unosa, akutnom hepatitisu, trovanju olovom, akutnoj leukemiji, talasemiji ili tokom primene oralnih kontraceptiva. Preopterećenje gvožđem može biti bez pratećeg funkcionalnog oštećenja tkiva (hemosideroza) ili sa oštećenjem organa (hemohromatoza). Pri interpretaciji rezultata, neophodno je imati u vidu da je koncentracija serumskog gvožđa podložna uticaju brojnih faktora kao što su: dnevne (cirkadijalne) varijacije, intenzivna fizička aktivnost, stres, nesanica. Opšte uputstvo za pripremu i vađenje krvi - Posebne napomene za određene analize - Gvožđe

Količina gvožđa u organizmu je primarno kontrolisana regulacijom apsorpcije. Posle izlaska iz ćelija creva gvožđe prelazi u krv gde se vezuje za protein apotransferin, a nastali kompleks se naziva transferin (siderofilin). Normalno je samo jedna trećina vezujućih mesta transferina vezana za gvožđe, tako da transferin ima značajan rezervni, nezasićeni kapacitet vezivanja gvožđa (UIBC). Mera maksimalne koncentracije gvožđa koju transferin može da veže predstavlja totalni kapacitet vezivanja gvožđa (TIBC), odnosno zbir serumskog gvožđa i UIBC čini TIBC. Saturacija transferina (ST) je procenat zasićenja (saturacije) transferina gvožđem. Deficit gvožđa i preopterećenje gvožđem se najbolje dijagnostikuju koristeći kombinaciju dobijenih vrednosti koncentracije gvožđa, transferina i feritina. Niska koncentracija gvožđa u kombinaciji sa visokim vrednostima TIBC je bolji indikator nedostatka gvožđa nego niska koncentracija gvožđa sama za sebe. Klinička procena rezervi gvožđa u organizmu se može zasnivati na određivanju koncentracije serumskog gvožđa, TIBC i ST. Međutim, ovi parametri podležu dnevnim (cirkadijalnim) varijacijama i ne mogu u potpunosti napraviti razliku između ispraženjenih depoa gvožđa i stanja koja su povezana sa poremećenim oslobađanjem gvožđa iz depoa (anemija u hroničnim bolestima). Pri interpretaciji rezultata, neophodno je imati u vidu da transferin pripada grupi negativnih reaktanata akutne faze, što znači da se njegova koncentracija snižava kao odgovor na zapaljenje (inflamaciju).

Oko 25% celokupne količine gvožđa u organizmu nalazi se uskladišteno u jetri, slezini i koštanoj srži. Ovaj deponovan deo smanjuje potencijalnu toksičnost viška gvožđa i služi kao rezerva. Dve trećine svih depoa gvožđa u organizmu se nalazi u obliku feritina, a ostatak u obliku nerastvornog hemosiderina koji predstavlja oblik denaturisanog feritina. Mala količina feritina se oslobađa u krv i ta količina je direktno proporcionalna količini deponovanog gvožđa u organizmu. Kada su količine dostupnog gvožđa nedovoljne, ono se oslobađa iz depoa, zalihe gvožđa se smanjuju i nivo feritina opada. Kako se deficit gvožđa javlja pre pojave simptoma anemije, detekcija smanjenja depoa gvožđa je veoma važna za kontrolu anemije. Niske koncentracije hemoglobina ukazuju na razvoj anemije, ali značajan pad koncentracije hemoglobina se ne može detektovati do završnog stadijuma anemije izazvane nedostatkom gvožđa. Određivanje koncentracije feritina je mnogo pouzdaniji marker za određivanje deficita gvožđa u ranim stadijumima. Tokom primene preparata gvožđa oralno, merenja koncentracije feritina u serumu su korisna za praćenje reakumulacije gvožđa (popunjavanje depoa) i određivanje trenutka kada terapiju treba prekinuti. Pri interpretaciji rezultata, neophodno je imati u vidu da feritin pripada grupi pozitivnih reaktanata akutne faze, što znači da se njegova koncentracija povećava kao odgovor na zapaljenje (inflamaciju). U hroničnim inflamatornim bolestima, kod infekcija, maligniteta i hronične bolesti bubrega javlja se neproporcionalno povećanje koncentracije serumskog feritina u odnosu na depoe gvožđa. Korelacija feritina u serumu sa depoima gvožđa u organizmu još uvek postoji, ali su vrednosti feritina u serumu povišene. Zato je u određenim stanjima neophodno određivati koncentraciju feritina u kombinaciji sa inflamatornim markerima (C-reaktivni protein, CRP). Povećane vrednosti feritina se javljaju u slučaju preopterećenja organizma gvožđem, akutne leukemije, Hodgkin-ove bolesti, karcinoma (pluća, debelog creva, jetre, prostate), kao i kod oštećenja ćelija jetre (hepatitis).

Proces stvaranja eritrocita (eritropoeza) zahteva gradivne elemente aminokiseline i gvožđe, ali isto tako je neophodno i prisustvo vitamina, pre svega vitamina B12 (kobalamina) i folne kiseline. Vitamin B12 se ne može sintetisati u organizmu sisara kao i najveći broj drugih vitamina, zbog čega se potrebne količine moraju obezbediti adekvatnom ishranom (namirnice životinjskog porekla). Nakon apsorpcije iz hrane vitamin B12 se vezuje za unutrašnji faktor koji se sintetiše u želucu i transportuje u tanko crevo. Vitamin B12 formira rezerve (depoe) u organizmu, tako da ukoliko dođe do poremećaja u apsorpciji u digestivnom traktu, depoi u jetri se iscrpljuju nakon pet godina. Učestalost deficita vitamina B12 raste sa starenjem, a može biti uzrokovan: smanjenim unosom putem hrane (vegetarijanstvo, dijete), poremećajem apsorpcije usled gastrointestinalnih oboljenja (inflamatorne bolesti creva, infekcija želuca (Helicobacter pylori), insuficijencija pankreasa). Funkcije vitamina B12 i folne kiseline su međusobno povezane i hematološke manifestacije deficita su gotovo identične, međutim u slučaju deficijencije vitamina B12 često su prisutni i neurološki poremećaji. Nedostatak vitamina B12 i folne kiseline dovodi do pojave megaloblastne anemije. Kod ispitivanja megaloblastne anemije najpre se primenjuje određivanje kompletne krvne slike (KKS), a najčešći prvi znak megaloblastne anemije je povišena vrednost prosečne zapremine eritrocita (mean corpuscular volume, MCV) >100 fL, kao i hipersegmentacija granulocita. U slučaju megaloblastne anemije koja je nastala kao posledica deficita vitamina B12 primena terapije folnom kiselinom može dovesti do regulisanja hematoloških abnormalnosti, ali i trajnih neuroloških oštećenja. Budući da je vitamin B12 uključen i u formiranje mijelina, deficit vitamina B12 može uzrokovati oštećenje mijelinskog omotača koji obavija i štiti nerve što dovodi do periferne neuropatije. Primena odgovarajuće terapije zahteva diferencijalnu dijagnozu bolesti, zbog čega je potrebno odrediti obe vrednosti, vitamina B12 i folata. Pored toga, kod deficita vitamina B12 određuju se i antitela na parijetalne ćelije i unutrašnji faktor, čime se dokazuje perniciozna anemija. Parijetalne ćelije su prisutne u želucu i odgovorne su za produkciju hlorovodonične kiseline, dok unutrašnji faktor koji sekretuju parijetalne ćelije omogućava apsorpciju vitamina B12. Antiparijetalna antitela (APA) su prisutna kod 90% bolesnika sa pernicioznom anemijom, ali se mogu detektovati i u drugim autoimunim oboljenjima.

Folna kiselina je takođe neophodna za sintezu nukleinskih kiselina u toku sazrevanja eritrocita. Za grupu hemijski i funkcionalno srodnih jedinjenja, koja se svrstavaju u hidrosolubilne vitamine grupe B-kompleksa (vitamin B9) koristi se opšti termin folati. Dominantni oblik cirkulišućeg folata je 5-metiltetrahidrofolna kiselina (5-mTHF). Metil grupa se prenosi sa 5-mTHF na vitamin B12 (kobalamin) u metaboličkom putu koji povezuje metabolizam ova dva vitamina. Folati se ne mogu sintetisati u organizmu, zbog čega se potrebne količine moraju obezbediti adekvatnom ishranom i/ili suplementacijom. Deficit folata može biti uzrokovan: smanjenim unosom putem hrane, poremećajem apsorpcije usled gastrointestinalnih oboljenja, neadekvatnim korišćenjem usled deficita enzima ili terapije antagonistima folata i oralnim kontraceptivima, povećanim potrebama za folatima tokom trudnoće. Nedostatak vitamina B12 i folne kiseline dovodi do pojave megaloblastne anemije. Kod ispitivanja megaloblastne anemije najpre se primenjuje određivanje kompletne krvne slike (KKS), a najčešći prvi znak megaloblastne anemije je povišena vrednost prosečne zapremine eritrocita (mean corpuscular volume, MCV) >100 fL, kao i hipersegmentacija granulocita. U slučaju megaloblastne anemije koja je nastala kao posledica deficita vitamina B12 primena terapije folnom kiselinom može dovesti do regulisanja hematoloških abnormalnosti, ali i trajnih neuroloških oštećenja zbog čega je neophodna precizna diferencijalna dijagnoza megaloblastne anemije, odnosno određivanje obe vrednosti vitamina B12 i folata. Koncentracija folata u serumu podleže fluktuacijama shodno promenama unosa, zbog čega pojedinačna analiza ne može obezbediti diferencijaciju između privremene, skorašnje redukcije unosa i stanja hronične deficijencije. Ipak, ponovljena merenja sprovedena tokom perioda od mesec dana, koja rezultuju vrednostima ispod preporučenih, ukazuju na deficit. Veza između folata i kardiovaskularnih bolesti se interpretira preko homocisteina, nezavisnog faktora rizika za nastanak aterosklerotskih vaskularnih bolesti i venske tromboze. Dakle, koncentracija homocisteina predstavlja osetljiv biohemijski pokazatelj statusa folata, jer deficit folata dovodi do porasta koncentracije homocisteina. Međutim, pri interpretaciji rezultata potrebno je imati u vidu da na ovu reakciju utiču i drugi faktori (pol, starost, genetski faktori, bubrežna funkcija, koncentracije vitamina B12 i B6, primena lekova).

Haptoglobin je protein krvi, koji je po strukturi sličan hemoglobinu (glikoprotein tetramer). Funkcija haptoglobina je vezivanje slobodnog hemoglobina koji se oslobađa tokom razgradnje eritrocita. Haptoglobin se smatra najosetljivijim indikatorom hemolize, jer hronična intravaskularna hemoliza dovodi do malih, ali kontinuiranih snižavanja nivoa haptoglobina. U hemoliznim anemijama životni vek eritrocita je skraćen, zbog poremećaja u njihovoj građi ili zbog postojanja činilaca u krvi koji ih oštećuju, uslovljavajući njihovu brzu razgradnju. Anemija se ispoljava kada se uobičajeni životni vek eritrocita od 120 dana skrati na 15 do 20 dana, a koštana srž i pored višestruko povećane eritropoeze (6-8 puta) ne može da nadoknadi ubrzanu razgradnju eritrocita. Tokom hemolize hemoglobin se oslobađa iz eritrocita i nakon razlaganja, vezuje se za haptoglobin. Kompleks hemoglobin-haptoglobin je dovoljno veliki da sprečava gubitak hemoglobina, odnosno gvožđa putem bubrega. Pri interpretaciji rezultata, neophodno je imati u vidu da haptoglobin pripada grupi pozitivnih reaktanata akutne faze, što znači da se njegova koncentracija povećava kao odgovor na zapaljenje (inflamaciju). Na povećanu razgradnju eritrocita ukazuje povišena koncentracija nekonjugovanog bilirubina (indirektna hiperbilirubinemija), snižena ili nemerljiva koncentracija haptoglobina u krvi, povišen urobilinogen u urinu. Razgradnja eritrocita izaziva njihovu kompenzatornu hiperprodukciju (retikulocitozu). Pojava hemoglobina u urinu (hemoglobinurija) ukazuje na tešku intravaskularnu hemolizu. Tipičan laboratorijski panel za dokazivanje hemolizne anemije uključuje i određivanje laktat dehidrogenaze (LDH), pri čemu se registruju povišene vrednosti ovog enzima usled oštećenja eritrocita. Za dokazivanje imunološki posredovane hemolize primenjuje se Coombs-ov antiglobulinski test.

Proces stvaranja eritrocita (eritropoeza) u organizmu je regulisan sistemom povratne sprege zavisno od sadržaja kiseonika u vazduhu. Regulacija procesa eritropoeze je pod uticajem hematopoetskog faktora rasta eritropoetina, koji se primarno stvara u bubrezima, dok svega 10% eritropoetina nastaje u jetri. Eritropoetin deluje na koštanu srž tako što stimuliše umnožavanje i sazrevanje eritrocitnih prekursora. Fiziološki stimulus za produkciju eritropoetina je smanjen parcijalni pritisak kiseonika u vazduhu (hipoksija). Osnovna indikacija za određivanje eritropoetina je hronična bolest bubrega (HBB) u kojoj usled smanjene produkcije eritropoetina dolazi do razvoja anemije, koja se ne javlja samo kod pacijenata u završnoj fazi HBB, već i kod pacijenata koji još uvek nisu na dijalizi. Kod bolesnika sa HBB anemija se leči davanjem sintetskog eritropoetina (koji u potpunosti oponaša dejstvo prirodnog eritropoetina) uz preparate gvožđa. Pored toga, određivanje eritropoetina se primenjuje u diferencijalnoj dijagnostici primarnih i sekundarnih eritrocitoza, koje je potrebno razlikovati od relativne eritrocitoze koja se javlja u stanjima ozbiljne dehidratacije (opekotine, prolivi). Primarna eritrocitoza (policitemija rubra vera) je bolest pluripotentne matične ćelije koju karakteriše hiperplazija hematopoeze u koštanoj srži, dok se sekundarne eritrocitoze zbog hipoksije javljaju u hroničnim plućnim i naslednim srčanim bolestima.